Die fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS), eine Form des idiopathischen nephrotischen Syndroms, macht 10-15% der Fälle bei Kindern mit idiopathischem nephrotischem Syndrom aus. Ein charakteristisches Merkmal ist das Vorhandensein einer segmentalen (nicht in allen Kapillarschleifen) Mesesiosklerose im glomerulären Teil (fokale Läsion).

Ursachen der fokalen Segmentsklerose:

• Idiopathisch, einschließlich, als Folge des Fortschreitens der Krankheit minimale Veränderung

• Chronische Transplantatabstoßung

• Pyelonephritis, medikamentöse Nephritis, Refluxnephropathie

Neben der möglichen viralen Ätiologie (wie bei HIV) und der Exposition gegenüber exogenen Toxinen (Heroin) wird die Rolle genetischer Faktoren diskutiert (je nach Rasse gibt es Unterschiede in der Häufigkeit des Auftretens). Ein besonderer Mechanismus wird bei Adipositas diskutiert - erhöhte glomeruläre Filtration und hämodynamische Faktoren führen zu glomerulären Schäden. Vielleicht ist die Hyperfiltration in den verbleibenden Nephronen ein Hauptfaktor bei der Entwicklung von FSGS bei obstruktiver Pyelonephritis, Refluxnephropathie.

Elektronenmikroskopie. Diffuse Podozytverdickung. Ein Zeichen von FSGS ist das Vorhandensein von Segmentsklerose in einem Teil der Glomeruli, die Anzahl der Glomeruli mit Sklerose spielt für die Diagnose keine Rolle. Ein weiteres wichtiges Merkmal, um minimale Veränderungen von einer Krankheit zu unterscheiden, sind Anzeichen einer tubulären Epithelatrophie, Infiltration und Fibrose des Interstitiums.

Nach einer Nierentransplantation bei 20-30% der Patienten tritt die Krankheit in der transplantierten Niere gewöhnlich innerhalb eines Monats nach der Transplantation erneut auf. Diese Tatsache wird als Bestätigung für das Vorhandensein von zirkulierendem Toxin (Lymphokin) betrachtet, das die Glomeruli direkt schädigt. Die Rückkehr von FSGS führt bei diesen Patienten zum Verlust des Transplantats in '/ g -' / g. Bei den meisten Patienten ging die Erkrankung innerhalb von 3 Jahren zur Insuffizienz über

Die Diagnose FSGS wird durch eine Biopsie der Niere gestellt. Da das idiopathische nephrotische Syndrom bei Kindern meistens eine Manifestation der Erkrankung mit minimalen Veränderungen ist und auf Steroide reagiert, wird eine Biopsie durchgeführt, wenn nach 8 Wochen Prednison in einer therapeutischen Dosis keine Remission vorliegt.

Segmentale Sklerose kann auch im Ergebnis einer fokalen oder poststreptokokkalen Glomerulonephritis auftreten und kann auch eine Folge einer intraglomerulären Hypertonie sein. Unter diesen Bedingungen gibt es keine nephrotische Syndromklinik, und die Podozyten werden nicht wie bei idiopathischem FSGS diffus verändert, sondern nur in den Skleroseherden.

Fokale segmentale Glomerulosklerose

Die fokale segmentale Glomerulosklerose ist eine der Hauptursachen des primären nephrotischen Syndroms. Er ist es, der häufiger als andere Glomerulopathien bei Kindern mit terminalem Nierenversagen endet. Unter den Ursachen des Nierenversagens im Endstadium bei Kindern steht es an zweiter Stelle nach der Entwicklung von Fehlbildungen der Nieren und Harnwege. Eine Biopsie zeigt einen Rückgang der Kapillarschleifen des Glomerulus (also segmental) mit Sklerose des Mesangiums. Die Niederlage erfasst zunächst nicht alle Glomeruli (daher die fokale), und die ersten, die darunter leiden, sind nebeneinander liegende Nephrone.

Atrophierte Tubuli und Bereiche der interstitiellen Fibrose sind häufig sichtbar - diese Ergebnisse deuten auf eine fokale segmentale Glomerulosklerose auch ohne offensichtliche Anzeichen von Sklerose in den Glomeruli hin (Tabelle 8.3). Bei Kindern manifestiert sich die fokale segmentale Glomerulosklerose gewöhnlich durch das nephrotische Syndrom, und in 75 bis 80% der Fälle hat die Behandlung mit Glucocorticoiden keine Wirkung. In den meisten Fällen kann die Ursache nicht festgestellt werden (primäre oder idiopathische fokalsegmentale Glomerulosklerose), gleichzeitig sind jedoch eine Reihe von Faktoren bekannt, die zu sekundärer fokalsegmentaler Glomerulosklerose führen können.

Bei sekundären Läsionen erreicht die Proteinurie nicht notwendigerweise die für das nephrotische Syndrom charakteristischen Werte. Eine sekundäre fokale segmentale Glomerulosklerose kann sich in solchen Fällen als Ergebnis einer kompensatorischen Reaktion auf eine Abnahme der Anzahl funktionierender Nephrone entwickeln: Bei den restlichen Nephronen steigt die glomeruläre Filtration aufgrund eines Anstiegs des Blutflusses in den Glomeruli an, ihre Hypertrophie tritt auf. Dies führt letztendlich zur Sklerose der verbleibenden Glomeruli. Eine solche Entwicklung ist bei Oligomeganephronie, einseitiger Genese oder Nierenresektion, Nierendysplasie, Refluxnephropathie, Nekrose der Nierenrinde möglich.

Eine verstärkte Filtration in einzelnen Nephronen kann eine Rolle bei der Entwicklung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose bei Sichelzellenanämie, schwerer Adipositas, zyanotischen Herzfehlern und arterieller Hypertonie spielen. Jede fortschreitende Schädigung der Glomeruli kann zu einer fokalen segmentalen Glomerulosklerose führen, obwohl in solchen Fällen oft andere morphologische Veränderungen der zugrunde liegenden Erkrankung auftreten. Schließlich kann sich bei HIV-Nephropathie und Heroin-Nephropathie eine fokale segmentale Glomerulosklerose entwickeln.

Epidemiologie der fokalen segmentalen Glomerulosklerose

Primäre fokale segmentale Glomerulosklerose beginnt in der Regel bei Kindern zwischen 2 und 7 Jahren. Jungen, besonders jüngere, werden häufiger krank. Darüber hinaus ist die Inzidenz bei amerikanischen Schwarzen höher. In den letzten Jahren ist die Krankheit sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen häufiger geworden, was nicht nur durch die erhöhte Inzidenz von HIV-Nephropathien erklärt werden kann. Gelegentlich kann eine fokale segmentale Glomerulosklerose erblich sein. So kann eine fokale segmentale Glomerulosklerose bei Patienten mit hereditärem (autosomal rezessivem) Glucocorticoid-refraktärem nephrotischem Syndrom (NPHS2-Gen, Segment 1q25 - q31) beobachtet werden. Hereditäre (autosomal dominante) fokale segmentale Glomerulosklerose, die mit Mutationen in den Segmenten 11q21 - q22 und 19q13 assoziiert ist, wird beschrieben.

Pathogenese der fokalen segmentalen Glomerulosklerose

Die Ätiologie der fokalen segmentalen Glomerulosklerose ist unbekannt. Die hohe Häufigkeit von Rückfällen in der transplantierten Niere, die sich häufig in den ersten Stunden nach der Operation entwickelt, weist auf die Rolle einiger systemischer Faktoren hin. Die Art dieser Faktoren und die Gründe für ihre Entstehung sind unklar. Bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft an einer fokalen segmentalen Glomerulosklerose litten, wurde bei der Geburt ein nephrotisches Syndrom festgestellt, das jedoch nach einigen Wochen ohne Behandlung verschwindet. Es wurden biologische Proben entwickelt, die auf der Tatsache basieren, dass das Plasma von Patienten mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose die Permeabilität des glomerulären Filters von Ratten für Albumin erhöht.

In einer Reihe von Artikeln wurde festgestellt, dass, wenn diese Eigenschaft des Plasmas in Nierenempfängern dauerhaft erhalten bleibt, das Risiko eines Rückfalls der Krankheit nach einer Nierentransplantation erhöht ist; In einigen anderen Arbeiten wurde dies jedoch nicht bestätigt. Einige Experten betrachten die Erkrankung mit minimalen Veränderungen und die fokale segmentale Glomerulosklerose als Varianten derselben Erkrankung, die sich in ihrem Schweregrad unterscheiden. Es ist auch erwähnenswert, dass die Glomerulosklerose weniger eine Ursache als Folge einer Proteinurie sein kann.

Die Besonderheiten der pathologischen fokalen segmentalen Glomerulosklerose

Glomerulonephritis oder entzündliche Schädigungen des Nierenbeckens können auf verschiedene Weise auftreten. Einer der seltenen klinischen Fälle ist eine fokalsegmentale Glomerulosklerose-Form, die laut Statistik bei 5-10% der Patienten mit chronischer Nierenentzündung festgestellt wird.

Fokale segmentale Glomerulosklerose

Die fokalsegmentale Glomerulosklerose ist eine besondere Form der Nierenentzündung, die sich in sklerotischen Läsionen einzelner glomerulärer Segmente manifestiert. Die Pathologie findet sich überwiegend bei männlichen Patienten (60%), seltener bei Kindern. Durch das Aushärten der Segmente schrumpfen die Glomeruli.

Es gibt verschiedene Varianten der fokalen segmentalen Glomerulosklerose:

• Terminal - hat günstige klinische Eigenschaften und reagiert gut auf Glucocorticosteroidtherapie. Die Veränderungen in den Nieren ähneln der Nephropathie vor dem Hintergrund von Diabetes, Amyloidose usw.;
• Zellulär - hat eine charakteristische ausgeprägte zelluläre Reaktion, ähnlich bei pathogenetischen Veränderungen bei proliferativer Glomerulonephritis;
• Typisch für diese Variante ist der Zusammenbruch idiopathischer FSGS - ein segmentaler und manchmal globaler Kapillarglomerulärer Kollaps, der vor dem Hintergrund der Faltenbildung auftritt. Charakteristisch für den idiopathischen Typ FSGS sind auch Hypertrophie und Hyperplasie der viszeralen Zellen. Diese pathologische Option unter Fachleuten ist oft mit der Verwendung von Heroin- oder HBV-Infektionen verbunden. Leider ist diese Form gegen moderne Therapiemethoden sehr resistent.

In den meisten Fällen (70%) ist die fokale segmentale Nierensklerose von einem nephrotischen Syndrom begleitet, das schwer auf die Therapie anzusprechen ist und ziemlich schwierig ist.

Klassifikation der fokalen segmentalen Glomerulosklerose

Gründe

Grundlage der Pathologie bei einem fokalen segmentalen Glomerulosklerose-Typ ist eine Epithelzellenläsion, die elektronenmikroskopisch detektiert wird. Daher gelten die gleichen Faktoren als die wichtigsten ätiologischen Faktoren wie bei der Entwicklung der Podozytose und der übermäßigen Gefäßpermeabilität. Nur bei FSGS provozieren mit Podozyten auftretende Veränderungen die Entwicklung sklerotischer Prozesse.

Obwohl morphologische Veränderungen mäßiger Natur während der Pathologie auftreten, ist ihre Entwicklung progressiv und eine vollständige Remission wird fast nie erreicht. Klinische Fälle, die durch das nephrotische Syndrom kompliziert sind, sind besonders kompliziert.

Symptome

Symptome des nephrotischen Syndroms und der persistierenden Proteinurie, Hypertonie und Hämaturie sind typisch für die fokale segmentale Glomerulosklerose.

Mit anderen Worten, die Pathologie ist durch solche Manifestationen gekennzeichnet:

• Schwellungen im Gesicht, im unteren Rücken und in den Gliedmaßen können in schweren Fällen durch Hydroperikard, Aszites oder Hydrothorax kompliziert sein;
• Anämie, gekennzeichnet durch ausgeprägte Schwäche und Blässe der Haut, Atemnot und Tachykardie, Kardinalität usw.;
• Hautveränderungen, für Nephrotika, Blanchieren und übermäßige Trockenheit ist das Ablösen des Integuments typisch;
• Gastralgiesymptome im Zusammenhang mit Übelkeit-Erbrechen, Appetitlosigkeit, Blähungen und Durchfall, epigastrischen Schmerzen;
• Oligurie, die sich in einer Abnahme des täglichen Urinvolumens äußert, und der Urin wird ausgesprochen trübe Konsistenz;
• Eine große Proteinmenge im ausgeschiedenen Urin, weshalb in der biologischen Flüssigkeit flockige Verunreinigungen vorhanden sind;
• Ausgeprägte Schmerzen im Bereich der Nieren;
• Blutige Unreinheiten im Urin;
• Erhöhter Harndrang, oft mit unbedeutendem Harn;
• Schwindel und Kopfschmerzen;
• Hypertensive Manifestationen, die mit Ohrgeräuschen und Sehstörungen, Herzschmerzen und erhöhtem Herzschlag verbunden sind, erhöhten Blutdruck.

Diagnose

Um eine genaue Analyse zu erhalten, muss der Patient einer gründlichen Diagnose unterzogen werden, die eine Ultraschalluntersuchung der Harnleiter und Nieren, Röntgenstrahlen und Biopsien, MRI- und Radioisotop-Diagnostik, Uroflowmetrie und urodynamische Verfahren beinhaltet. Darüber hinaus müssen Sie eine Liste von Labortests durchlaufen, z. B. einen allgemeinen Urintest, sowie den Gehalt an Albumin und Proteinsuspensionen in der Zusammensetzung des Urins.

Behandlung

Therapie FSGS ist oft unwirksam. Für längere Zeit (2-9 Monate) wird die Einnahme von Glukokortikoiden empfohlen. Ein Drittel bis die Hälfte der Patienten mit Langzeitkortikosteroidtherapie erzielen eine günstige Reaktion auf die Wirkung der Arzneimittel. Wenn FSGS familiär oder sekundär ist, besteht in solchen Fällen eine besondere Resistenz gegen Glukokortikoide.

Wenn eine Verbesserung erzielt wird oder ein Rückfall auftritt, hilft die Verwendung von Cyclosporin oder Cyclophosphamid zur Remission. Wenn der Patient eine Resistenz gegen Glukokortikoide hat und FSGS eine Verlaufsform hat, wird eine Langzeittherapie mit ACE-Hemmern verordnet. Manchmal zugeordnete Plasmapherese mit Tacrolimus. Wenn die Glomerulosklerose vom fokalen segmentalen Typ durch das nephrotische Syndrom nicht kompliziert ist, werden Antihypertensiva mit antiproteinurischer Wirkung und die Verzögerung der Entwicklung eines Nierenversagens verschrieben.

Lange Zeit gab es die Theorie, dass der Einsatz von Immunsuppressiva keine Perspektive hat, aber Wissenschaftler konnten nun nachweisen, dass eine Langzeittherapie mit solchen Medikamenten durchaus zu einer Remission führen kann.

Prognosen und Komplikationen

Prognosen für fokale segmentale sklerotische Nierenschäden sind ziemlich ernst. Wenn ein nephrotisches Syndrom auftritt, wird das Bild als das ungünstigste angesehen, da solche Fälle einer immunsuppressiven Behandlung selten zugänglich sind. Remissionen bei solchen Patienten treten in Einzelfällen auf und die Lebenserwartung über einen Zeitraum von fünf Jahren beträgt nur 70-73% der erwachsenen Patienten.

Etwa die Hälfte der Patienten erleidet während eines Zeitraums von 10 Jahren ein Nierenversagen, und bei 20% der Patienten, selbst nach der Behandlung, bildet sich das Endstadium in etwa 2 Jahren. Wenn der Patient schwanger wird, verkompliziert dies nur den Verlauf des pathologischen Prozesses und verschlechtert die Vorhersagen für Mutter und Fötus. Selbst bei Patienten mit einer Nierentransplantation wurde in 20-30% der Fälle ein Wiederauftreten der FSGS beobachtet. Bei Kindern ist die Heilung viel günstiger.

Die äußerst ungünstige Prognose ist die kollabierende Glomerulopathie, die mit dem Zusammenbruch glomerulärer Kapillaren, hyperplastischen und hypertropischen Epithelzellveränderungen, tubulären mikrozystischen Erkrankungen, interstitiellem Ödem usw. einhergeht.
Im Video über die vaskuläre segmentale Glomerulosklerose:

Fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS)

In den letzten Jahrzehnten hat die Frequenz von FSGS auf der ganzen Welt zugenommen.

Morphologisches Bild. Charakterisiert durch das Vorhandensein von Sklerose (Hyalinose) in einigen Kapillarschleifen in Teilen der Glomeruli. Das Vorhandensein von nur einem Glomerulus mit segmentaler Sklerose bietet eine Grundlage für die Diagnose von FSGS. Zu Beginn der Veränderung treten in den nebeneinander liegenden Glomeruli auf, dann breitet sich dieser Prozess in der kortikalen Schicht aus. Der betroffene Glomerulus verschmilzt häufig mit der Bowman-Kapsel (Synechie). Mit EM wird eine fokale Podozyten-Pedikelfusion in den Glomeruli ohne Sklerose nachgewiesen, und in sklerotischen Zonen können Podozyten auf GBM fehlen (Podozyten werden von GBM abgelöst und in das Tubuluslumen geschleudert). Da GBM "klebrig" ist, haftet es an benachbarten Kapillarschleifen oder an der Bowman-Kapsel, was die Bildung von Synechien und die Verfestigung von Kapillarschleifen erklärt. Bei der IHH kommt es zu einer Ablagerung von IgM und C3 an den sklerotischen Stellen. Änderungen im tubulären Zwischenraum entsprechen der Schwere der glomerulären Läsionen. Bei längerem FSGS oder bei seinen schweren Varianten werden tubuläre Atrophie, interstitielle Fibrose, lymphohistiozytäre Infiltrate, schaumige Zellen in den Tubuli und im Interstitium, Resorption von Protein- (Hyalin-) Tropfen im tubulären Epithel, Hyalinose von Arteriolen nachgewiesen. Es gibt verschiedene Optionen für FSGS:

1) nicht näher bezeichnete Form (wenn FSGS nur schwer einer der folgenden Optionen zugeordnet werden kann);

2) Zellvariante: Hyperzellularität wird in den betroffenen Läppchen beobachtet, die mit der Proliferation von Endothelzellen, Monozyten und dem Vorhandensein von neutrophilen Leukozyten verbunden sind. Zusätzlich können Hyalin und / oder Fibrin vorhanden sein. Das gesamte Bild ist charakteristischer für fokalsegmentales proliferatives GN;

3) Kollapsvariante: Kollaps der Glomerulusschleife aufgrund unkontrollierter Proliferation von Podozyten. (Fig. 4.4A);

4) die apikale Variante: Die günstigste Skalose befindet sich entlang des Verlaufs am röhrenförmigen Pol des Glomerulus. Die einzelnen Schleifen des Glomerulus prallen in den Tubulus hinein (Abb. 4.4B);

5) perichiläre Variante: Sklero- / Hyalinose am Zusammenfluss der resultierenden Arteriolen in den Glomerulus mit partieller Hyalinose der Arteriolen selbst. Charakterisiert durch sekundäre FSGS vor dem Hintergrund von arterieller Hypertonie, Adipositas und Diabetes mellitus;

6) Clq-Nephropathie: diffuse und globale C1q-Ablagerungen in Mesangium mit FSGS.

Abbildung 4.4. Fokale segmentale Glomerulosklerose (Microphotographs - O. A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Kollapsvariante: Kollaps der Glomerulusschleife (rechts) aufgrund unkontrollierter Proliferation von Podozyten, Silbermethenamin nach Jones, x100. Junge A., 15 Jahre, nephrotisches + nephritisches Syndrom. B. Apikale Variante (rechts). Verfestigung von Kapillarkreisen zum proximalen Tubulus, PAS x 400. Boy T., 7 Jahre, nephrotisches Syndrom, steroidresistente Variante

Pathogenetische Mechanismen der FSGS.

Es gibt idiopathische, sekundäre und genetische Varianten von FSGS.

Auf der Basis der idiopathischen Behandlung schlagen die gleichen pathogenetischen Mechanismen mit beeinträchtigter T-Zell-Immunität vor, wie beim nephrotischen Syndrom mit minimalen Veränderungen. Gegenwärtig wird idiopathisches FSGS sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen als Stadium einer Erkrankung angesehen (Übergang des BMI zu FSGS, oft die apikale Variante) [10]. Die Ursachen der Segmenthärtung einzelner Glomeruli hängen mit anderen zirkulierenden Faktoren zusammen (suPAR und andere). Eine gewisse Rolle wird der Proteinurie als solche zugewiesen, die eine Hyperfiltration in den Glomeruli verursacht, was zu einer Schädigung der Kapillaren, ihrem Zusammenbruch und der Sklerose führt. Eine bedeutende Rolle spielen die Podozyten, insbesondere ihre mitochondriale Dysfunktion. Außerdem kann eine sogenannte Podozytopenie beobachtet werden, wenn die Anzahl der Podozyten auf GBM aufgrund ihrer durch Angiotensin II und pro-apoptotische Cytokine induzierten Apoptose sowie aufgrund der Ablösung von "lebenden" Podozyten von GBM in den Harnraum abnimmt. In Bereichen ohne Podozyten kommt es zu einem starken Proteinverlust, außerdem kommt es zu einer Synechie mit der Kapsel, die ein charakteristisches Zeichen für FSGS ist und eine der Ursachen für Sklerose und Kapillarkollaps ist.

Die Einstufung des FSGS sollte mit der Beseitigung aller Ursachen des sekundären FSGS beginnen. Dies ist ein wichtiger therapeutischer Wert. Sekundäre FSGS können sich bei Infektionen (HIV, HBV und C), systemischen Entzündungs- und Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferativen Erkrankungen, verlängerter arterieller Hypertonie, Refluxnephropathie entwickeln. Das Auftreten von FSGS kann durch Fettleibigkeit und andere Stoffwechselstörungen kompliziert werden. Die Ursache von FSGS können Medikamente (Heroinnephropathie, Interferon-α, anabole Steroide) sein, fast jede Erkrankung, begleitet von einer Abnahme der Anzahl der funktionierenden Nierenparenchyms.

Sekundäre FSGS kann ein Stadium des Fortschreitens jeder Glomerulopathie sein, es sollten jedoch histopathologische Anzeichen der Primärerkrankung beobachtet werden, im Gegensatz zu der idiopathischen Variante von FSGS. Genetische Varianten von FSGS werden unten diskutiert.

FSGS manifestiert sich hauptsächlich durch Proteinurie mit unterschiedlichem Schweregrad bis hin zu entfalteter NS. NA beim Debüt der Krankheit tritt bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen. Die Kombination mit Mikrohämaturie kann bei 40-50% der Patienten beobachtet werden, in einem geringen Anteil (bis zu 5%) tritt die Erkrankung mit Episoden großer Hämaturie auf. AH wird häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern festgestellt. Bei einigen Patienten kann es bereits bei der ersten Untersuchung zu einer Abnahme der GFR kommen. Bei den sekundären Formen der FSGS ist das Ödem selbst bei nephrotischer Proteinurie und Hypoalbuminämie (mit Ausnahme der Fälle von HIV-assoziierter und Heroin-Nephropathie) viel seltener.

Morphologisch wird im Fall von sekundärem FSGS eine perichilläre Variante, Glomerulomegalie, nachgewiesen, und die fokale Glättung der Podozytenbeine ist im Gegensatz zu diffusen Änderungen in idiopathischem FSGS charakteristisch.

Aktuell und Prognose. Unbehandelt entwickelt FSGS chronische Niereninsuffizienz (tHPN). Bei Patienten mit einer proteinurischen Variante von FSGS ist die Prognose relativ günstiger. Die ESRD kann zehn Jahre nach Ausbruch der Krankheit auftreten. Die Prädiktoren für einen nachteiligen Krankheitsverlauf sind folgende Faktoren:

• anhaltende massive Proteinurie;

• Nierenfunktionsstörung zum Zeitpunkt der Erkennung der Krankheit;

• kollabierende Version von FGS;

• weit verbreitete Schädigung (Röhrenatrophie, Sklerose mehr als 20%).

Ein signifikanter Prädiktor für die langfristige Aufrechterhaltung der Nierenfunktion mit FSGS mit NS ist das Erreichen einer vollständigen Remission (bei Erwachsenen liegt die Proteinurie unter 0,3 g / Tag) oder partiell (Proteinurie zwischen 0,3 und 3,5 g / Tag) [6]. Bei Erreichen einer Remission beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate selbst bei Patienten mit einer kollabierenden Variante von FSGS 100%. Im Allgemeinen entwickelt sich das Endstadium der CRF bei Erreichen der Remission bei weniger als 15% der Patienten.

Bei Kindern unterscheidet sich der Verlauf der idiopathischen FSGS nicht grundlegend von dem bei Erwachsenen. Dennoch gibt es Berichte über ein besseres Ansprechen auf die Therapie und ein besseres Überleben der Nieren bei Patienten, deren Krankheit im Alter von weniger als 12 Jahren auftrat.

Das Ziel der Behandlung mit FSGS ist es, die Nierenfunktionen des Patienten so lange wie möglich zu erhalten und die aktiven Manifestationen von NS zu stoppen. Selbst eine partielle Remission führt zu einer signifikanten Verbesserung der Ergebnisse.

1. Es werden die allgemeinen Prinzipien der Behandlung einer Proteinurie angewendet:

• Diät mit Salzrestriktion (weniger als 3 g / Tag), Proteinrestriktion (0,8 bis 2,0 g / kg) mit ausreichender Kalorie

• ACE-Hemmer (Fosinopril, Perindopril usw.) oder ARB (Losartan, Valsartan usw.)

• Ein Aldosteronantagonist (Spironalacton in einer geringen Dosis von 12,5-25 mg / Tag).

2. Die immunsuppressive Therapie wird nur mit idiopathischem FSGS durchgeführt.

· Als Anfangstherapie werden Glucocorticosteroide (GCS) empfohlen, die bei Erwachsenen für mindestens 4 Wochen verordnet werden (Dosen wie beim BMI), bis eine vollständige Remission erreicht ist. Die Steroidresistenz wird nach 16 Wochen ohne Remission festgestellt (mit zufriedenstellender Toleranz gegenüber GCS). Nach Erreichen der Remission wird die GCS-Dosis innerhalb von 6 Monaten schrittweise reduziert, wobei die Steroidresistenz auftritt - die Entfernung des PZ innerhalb von 6 Wochen.

· Bei Patienten (Kinder und Erwachsene) mit FSGS, bei der Bestimmung der Steroidresistenz oder bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegen hohe GCS-Dosen (Diabetes, psychische Erkrankungen, schwere Osteoporose) als Ersttherapie, Behandlung mit Calcineurin-Inhibitoren (ICH): Cyclosporin A (CsA), mit CsA-Intoleranz - Tacrolimus.

Der Wirkungsmechanismus von Cyclosporin A besteht darin, dass es einen Krampf der glomerulären Arteriol verursacht und die Permeabilität von GBM für Protein verringert, was unabhängig von seiner immunsuppressiven Aktivität auch die Proteinurie reduzieren kann. Die CsA-Therapie wird in einer Dosis von 3-5 mg / kg / Tag (Mikroemulsionsform) in zwei gleichmäßig verteilten Dosen für mindestens 6 Monate durchgeführt. Ziel C₀ Konzentration - 100-200 ng / ml.

Wenn eine Remission erreicht ist, werden sie für mindestens 12 Monate fortgesetzt. Anschließend wird versucht, den Abzug mit einer Abnahme der CsA-Dosis alle 2 Monate um 25% zu verlangsamen. Wenn innerhalb von 6 Monaten keine Remission vorliegt, sollte die Behandlung abgebrochen werden. Es wird empfohlen, mit kleinen Dosen von Corticosteroiden zu kombinieren. Im Gegensatz zum BMI ist die Behandlung eines ACE-Hemmers oder eines BRA obligatorisch.

Die Verwendung von CsA bei FSGS ist durch die Nephrotoxizität des Arzneimittels begrenzt: Während der Therapie ist es möglich, den Blutkreatininspiegel, die Hypertonie, während der morphologischen Untersuchung zu erhöhen - Atrophieherde der Nierentubuli, erhöhte Fibrose des Interstitiums, Arteriolosklerose. Gleichzeitig kann die Nierenfunktion intakt bleiben. Es wird angenommen, dass seine toxische Wirkung bei weit verbreiteten sklerotischen Veränderungen in den Glomeruli und im Interstitium, die bereits vor der Behandlung der Nierenfunktionsstörung (erhöhter Kreatininspiegel) vorhanden sind, ausgeprägter ist und die CsA-Dosis> 5,5 übersteigt mg / kg / Tag. Die meisten Forscher empfehlen eine Re-Nephrobiopsie nach 2–3 Jahren nach Beginn der Behandlung mit CsA, um die Nebenwirkungen zu kontrollieren.

Tacrolimus in einer Dosis von 0,1-0,2 mg / kg / Tag in zwei Dosen (Zielwert: 5-10 ng / ml). Bei FSGS hat Tacrolimus (FK506) einen ähnlichen Wirkmechanismus mit CsA und eine geringere Nephrotoxizität. Es kann eine Remission in einem Teil induzieren, jedoch nicht bei allen Patienten, die gegen andere Behandlungsarten - GCS und CsA - resistent sind.

· Mycophenolat Mycophenolat in einer Dosis von 750-1000 mg zweimal täglich 6 Monate oder länger. Die Abwesenheit von Nephrotoxizität unterscheidet vorteilhaft Mycophenolatmofetil (MMF) - ein selektives Immunsuppressivum, das die Proliferation von Lymphozyten und Monozyten hemmt und die Adhäsion aktivierter Lymphozyten an Endothelzellen verletzt. Es gibt Berichte über seine Wirksamkeit in Kombination mit Steroiden und ACE-Hemmern bei Patienten mit verschiedenen primären Glomerulopathien, einschließlich FSGS. KDIGO (2012) empfiehlt MMF und hohe Dexamethason-Dosen bei CsA-Intoleranz bei Patienten mit FSGS.

· Es gibt nicht genügend randomisierte Studien zur Anwendung von RituximabapripsGS, obwohl es weiterhin ein vielversprechendes Medikament ist.

· Die Wirksamkeit und andere Arzneimittel werden untersucht (ACTH, Abatacept-CTLA-4).

· Die Rückgabe von FSGS im Nierentransplantat erfolgt in 30% der Fälle. FSGS, das sich im Transplantat entwickelt, erfordert eine intensive Behandlung mit einer Kombination von MP-Impulsen und Plasmaaustausch.

Wir führen den folgenden klinischen Fall aus der Kinderpraxis durch.

Junge G., 6 Jahre, bei der ersten Aufnahme 1 Jahr krank. Beim Debüt unvollständiges nephrotisches Syndrom ohne Ödem mit Proteinurie 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Er wurde am Wohnort 8 Wochen lang mit 40 mg Prednison / s behandelt, die NA-Remission wurde erst in der 6. Behandlungswoche erreicht. Ich entwickelte einen Rückfall vor dem Hintergrund der Reduzierung der PZ-Dosis auf 10 mg / 48h und vor dem Hintergrund einer Lungenentzündung. Der therapeutische Induktionsverlauf PZ und die Impulstherapie mit Methylprednisolon Nr. 2 zeigten keine Wirkung, die Proteinurie wurde bei 6,6 g / l gehalten.

Bei der Aufnahme wird eine Exazerbation von NA mit Anasarka, BP 110/80 mm Hg, mäßig exogenem Hyperkortizismus, ESR 74 mm / h, hypochromer Anämie, Proteinurie 8,5 g / s und Erythrocyturie 20-22 in n / sp bemerkt. Es wurde eine perkutane Biopsie der linken Niere durchgeführt.

Bei der Lichtmikroskopie in der Präparation unter den 16 vorhandenen Glomeruli in 4 (25%) - Segmentsklerose der Kapillarschleifen am schlauchförmigen Pol der Glomeruli mit schaumigen Zellen im Bereich der Sklerose. 2 andere Glomeruli haben eine leichte mesangiale Proliferation. Drei Kugeln sehen vergrößert aus. Der Rest der Kugeln wird nicht verändert. Tubuli - diffuse degenerative Veränderungen, leichte Atrophie. Interstitium - leichte fokale Fibrose. Arterien und Arteriolen werden nicht verändert (Abb. 4.5A).

Abbildung 4.5. Apikale Variante der fokalen segmentalen Glomerulosklerose bei einem Kind G., 6 Jahre (Mikrofotografien - A. V. Sukhanov, Moskau, 2004)

A - Segmentaler Verschluss des Lumens der Kapillaren des Glomerulus mit Zunahme der Mesangialmatrix und Hyalinose. Haftung an der Bowman-Kapsel beim Übergang zum proximalen Tubulus. CHIC-Reaktion x 250

B - Diffuse Glättung der Podozytenbeine. Elektronenmikroskopie x4000

Eine Immunfluoreszenzstudie zeigte IgM, C3-Lumineszenz im Mesangium und an der Peripherie der Kapillarschleifen 2+. Die Elektronenmikroskopie zeigt eine diffuse Glättung der kleinen Beine der Podozyten (Abb. 4.5B). Es gibt keine Ablagerungen vom Immunkomplextyp. Die Basalmembran der Kapillarschleifen ist nicht verdickt. Im Bereich des proximalen Tubulusausgangs befindet sich ein Segment der Segmentsklerose der Kapillarschleifen. Im Interstitium gibt es Schaumzellen.

Morphologische Schlussfolgerung: fokale segmentale Glomerulosklerose, apikale Variante.

Klinische und morphologische Diagnose: Steroidresistentes nephrotisches Syndrom mit fokalsegmentaler Glomerulosklerose, der apikalen Variante. Chronische Nierenerkrankung, Stadium I

Ein intensiveres Behandlungsschema ist in der Behandlung enthalten: Cyclosporin A (Sandimmun Neoral) bei einer therapeutischen Dosis von 150 mg / m2 / s, Prednisolon 20 mg / 48 h, ein ACE-Inhibitor. Mit der Behandlung nach 2 Monaten entwickelte sich eine vollständige Remission des nephrotischen Syndroms, die 1 Jahr dauerte. An dem Wohnort traten fast jährlich Wiederholungen des nephrotischen Syndroms aufgrund einer unzureichenden Dosis von Cyclosporin A auf. Bis 2014, Behandlung mit MP-Pulsen, führte eine Erhöhung der Cyclosporindosis zu einer vollständigen Remission. Eine Kombination von CsA mit MMF- und ACE-Inhibitoren wurde verwendet. Wiederholte Biopsien der Kontraindikationen gegen CsA zeigten sich nicht. Bis heute ist die GFR normal. Im Jahr 2014 führte die vorstehende Behandlung jedoch nicht zu einer Remission. Die Behandlung mit Rituximab hat begonnen.

Der folgende klinische Fall. Patient G., 24 Jahre alt (geboren 1990)

Debüt Anfang August 2014 vom Auftreten eines Ödems in den unteren Extremitäten bis zur Leistenfalte. GARTEN auf 160 mm Hg erhöht Im Juni 2014 - Sonneneinstrahlung. Behandlung - Antibiotika, symptomatisch. Dieser Krankenhausaufenthalt am kasachischen Forschungsinstitut für Kardiologie und Innere Medizin ist geplant, um die Nierenbiopsie wegen nephrotischen Syndroms durchzuführen. Erbliche Geschichte: mütterlicherseits - Hypertonie. Der gemäßigte Schweregrad aufgrund von Symptomen einer Überwässerung. Starke Schwellung Herzfrequenz 74 pro Minute HÖLLE 132/70 mm.rt.st.

Labor- und Instrumentenstudien:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, Erythrozyten 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht-37,4%, L-4,1-6. * 10 9 / l, Thrombozyten-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60 mm / h.

OAM (21.08.14-Sep. 09.14g): Farbe mit f, Schläge. Gewicht - 1025-1015, prozpoln, Protein ++++ 10-5,1 g / l, pH-Wert 6,0, Leukozyten, nein, Bakterien +, Blut ++, 50 rbc / ul

Biochemische Blutuntersuchungen (21.08.14g-03.09.14g): Kreatinin - 46-63 umol / l, Gesamtprotein - 37-42 g / l, Harnstoff - 6,7 - 3,7 mmol / l, Glukose - 4,5 mmol / l Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Koagulogramm (20.08.2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA für Hepatitis (27.08.2014): Hepatitis C (Gesamtantikörper) ist negativ, HBsAg ist negativ.

EKG (20.08.2014): Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 75 pro Minute, regelmäßig. LV-Hypertrophie. Unterbrechung der Repolarisationsprozesse.

Echo-KG (21.08.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, MIT 27 ml, УО 52 ml, 69В 69%. Die Kontraktilität des linken Ventrikels ist zufriedenstellend. Zusätzliche Sehne in der Kammer des linken Ventrikels.

Aufgenommen am: 2017-10-04; Ansichten: 2921; BESTELLSCHRIFTARBEIT

Fokale segmentale Glomerulosklerose

Syv. Kreatinin, mg%

Nierenüberleben (↓ KF 50%)

Rückfall nach 52 Wochen.

Rückfall nach 78 Wochen.

Die kongestive Erkrankung in der Andrologie ist eine Erkrankung, die als Folge einer venösen Stauung im venösen Plexus urogenitalis auftritt, begleitet von degenerativen Veränderungen der Genitalien und zusätzlichen Gonaden und zu einer Beeinträchtigung der kopulativen und generativen Funktion sowie zu Störungen führt.

In der Embryonalzeit, in der Pubertät, bilden sich beim Mann innere und äußere Genitalorgane - ihre Entwicklung und Verbesserung setzt sich fort und endet mit 18 bis 20 Jahren. In der Zukunft wird das normale Funktionieren der Geschlechtsdrüsen für 25–30 Jahre aufrechterhalten und durch ein allmähliches Aussterben ersetzt.

Funktionell sekretieren die männlichen Geschlechtsorgane Geschlechtshormone, produzieren Spermatozoen und Geheimnisse, die die Vitalaktivität und die Befruchtungsfähigkeit der Spermatozoen unterstützen und sicherstellen, dass das befruchtende Substrat im weiblichen Genitaltrakt durchgeführt wird.

In den letzten Jahren hat die Anzahl andrologischer Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der urogenitalen Organe aufgrund der breiten Verbreitung von sexuell übertragbaren urogenitalen Infektionen signifikant zugenommen. Dies wird durch soziale, demografische Veränderungen in der Gesellschaft und einen Rückgang von Moral und Ethik ermöglicht.

Anatomisch sind die Geschlechtsorgane bei Männern eng mit dem Harn verbunden und in innere und äußere Organe unterteilt. Die inneren umfassen die Hoden, Nebenhoden, Samenleiter, Bulbourethraldrüsen, die Prostata, Samenbläschen, die äußeren - den Penis und das Hodensack

Glomerulonephritis mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose

Glomerulonephritis mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) bei Kindern und Jugendlichen wird in 7-15% der Fälle von idiopathischem GN diagnostiziert.

In der Pathogenese der Rolle von Immun-, Kreislauf-, Stoffwechselstörungen. Dysfunktion im T-System der Immunität mit Hyperproduktion von Interleukinen ist wichtig.

Morphologie. Es gibt: periphere mit Adhäsion von Parietalepithelzellen, vaskuläre Polsklerose, kollabierende Glomerulosklerose, noduläre (noduläre) Variante.

Symptome Asymptomatische Proteinurie in 50% ist die anfängliche Manifestation von FSGS mit der Entwicklung eines unvollständigen und kompletten nephrotischen Syndroms in Kombination mit Hämaturie (25-80%) und (oder) arterieller Hypertonie (25-50%). Bei Kindern und Jugendlichen kann die periphere Version von FSGS ab der Klinik für Nephrotisches Syndrom plötzlich einsetzen. Der Verlauf der Glomerulonephritis mit FSGS ist persistent, rezidivierend und progressiv.

Behandlung Informationen zur Wirksamkeit der immunsuppressiven Behandlung von Glomerulonephritis mit FSGS sind nicht eindeutig.

Patienten mit Glomerulonephritis mit FSGS wird empfohlen, eine anfängliche Glukokortikoidtherapie mit 2,0-0,5 mg / kg für 6 Monate vorzuschreiben, um die Dosis von Prednison nach 3-monatiger Therapie auf 0,5 mg / kg zu reduzieren. Es ist zu beachten, dass die periphere Version von FSGS, die häufig bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert wird, positiv auf eine Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden für 3-6 Monate anspricht.

In FSGS werden bei Kindern und Jugendlichen Zytostatika verwendet: Alkylierungsmittel (Chlorbutin, Cyclophosphamid), DNA-Transkriptionsinhibitoren (Cyclosporin, Sandimmun Neoral), Nukleotidsynthesehemmer (Mizoribin, Mycophenolatmofetil).

1. Das Medikament der Wahl für FSGS gilt als DNA-Transkriptionsinhibitor (Cyclosporin, Sandymune Neoral). Cyclosporin A, Sandymun-Immunität wird in einer Dosis von 5-8 mg / kg / Tag verordnet, aufgeteilt in 2 Dosen mit einer Dauer von 3-12 Monaten mit Prednison im Wechsel.

2. Alkylierungsmittel (Chlorbutin 0,2-0,4 mg / kg / Tag für einen Zeitraum von 8 bis 12 Wochen, Cyclophosphamid 2,5 mg / kg / Tag) mit einem alternierenden Verlauf der Prednison-Therapie wurden in FSGS bei Kindern und Jugendlichen häufig eingesetzt. Die Ergebnisse kontrollierter Studien zur Wirksamkeit von alkylierenden Zytostatika mit FSGS sind mehrdeutig.

3. Der Nucleotidsynthese-Inhibitor Mizoribin 3,0-5,0 mg / kg wird für FSGS mit einer Dauer von 6-12 Monaten empfohlen. Kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Mycophenolatmofetil bei FSGS bei Kindern und Jugendlichen wurden eingeleitet.

4. Gemäß S. ​​Mendoza, E. V. Waldo, werden intravenöse Infusionen von Methylprednisolon in Pulsdosen zusammen mit der oralen Verabreichung von Prednisolon und einem Zytostatikum (Chlorbutin, Cyclophosphamid oder Cyclosporin) verabreicht.

Bei der Behandlung von proteinurischen FSGS-Varianten bei Kindern und Jugendlichen werden Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren verwendet.

Mit dem Fortschreiten der FSG in der CRF ist die Dialyse und die Nierentransplantation indiziert, das Wiederauftreten der FSGS im Transplantat erfolgt in 15 bis 55%.

Die Prognose für die meisten Patienten mit FSGS ist schlecht. Das Auftreten eines nephrotischen Syndroms verschlechtert die Prognose des FSGS. Peripheres FSGS ist mit einer günstigeren Prognose verbunden.

Fokale segmentale Glomerulosklerose

Die fokale segmentale Glomerulosklerose der Nieren (FSGS) ist durch die Niederlage einiger Glomeruli (daher der Fokus) gekennzeichnet, während in dem beschädigten Glomerulus nur einige Kapillarschleifen (daher die Segmente) beteiligt sind. Die fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) manifestiert sich klinisch häufig durch ein nephrotisches Syndrom oder eine schwere Proteinurie.

a) Einstufung Die fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) kann sein:
- primärer (idiopathischer FSGS);
- kombiniert mit anderen Zuständen, wie HIV (HIV-assoziierte Nephropathie), Heroinsucht (Heroinnephropathie), Sichelzellenanämie, schwere Adipositas;
- sekundärer sklerotischer Prozess beim Ergebnis einer fokalen Glomerulonephritis mit massiver Nekrose (zum Beispiel IgA-Nephropathie);
- eine Folge der Anpassung an die Reduktion des Nierengewebes bei Patienten mit fortschreitender Nierenerkrankung (zum Beispiel Reflux und hypertensive Nephropathie) oder bei der Entwicklung mit einseitiger Agenese der Nieren;
- eine seltene kongenitale Form des nephrotischen Syndroms, die durch Mutationen in den Spaltdiaphragma-Proteinen verursacht wird, beispielsweise Podocin, a-Actinin 4 und Rezeptor-abhängiger Calciumkanal 6 (TRPC6).

Idiopathische fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) macht nach vielen retrospektiven Studien 10% der Fälle eines nephrotischen Syndroms bei Kindern und 35% bei Erwachsenen aus. Die Häufigkeit von FSGS (primär und sekundär) hat zugenommen, und heute ist FSGS in den USA die häufigste Ursache für das nephrotische Syndrom bei Erwachsenen, insbesondere bei Hispanics und Menschen mit dunkler Haut.

Die klinischen Manifestationen der fokalen segmentalen Glomerulosklerose der Nieren (FSGS) unterscheiden sich von denen mit minimalen Veränderungen der Erkrankung. Wenn FSGS:
(1) höhere Häufigkeit von Hämaturie, verringerte GFR und Hypertonie;
(2) Proteinurie ist oft nicht selektiv;
(3) schlechtere Reaktion auf eine Corticosteroidtherapie;
(4) entwickelt sich zur chronischen Nephropathie (mindestens 50% der Patienten entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine chronische Nierenerkrankung im Endstadium).

Fokale segmentale Glomerulosklerose (PAS-Reaktion):
(A) Bei geringer Vergrößerung ist die segmentale Sklerose eines der drei Glomeruli sichtbar (rechts).
(B) Bei starker Vergrößerung in den Skleroseherden werden Ablagerungen von Hyalin und Fetttropfen (kleine Vakuolen) festgestellt.

b) Pathogenese. Derzeit gibt es keine Antwort auf die Frage: Ist ein idiopathischer FSGS eine unabhängige nosologische Einheit oder ein Stadium der Entwicklung der Krankheit mit minimalen Veränderungen? Die charakteristische Degeneration und die fokalen Tränen der viszeralen Epithelschicht sind das Ergebnis diffuser Veränderungen in Epithelzellen, die für minimale Veränderungen der Krankheit typisch sind. Ein derartiger Epithelschaden ist für FSGS pathognomonisch und kann auf eine Vielzahl von Mechanismen zurückzuführen sein, einschließlich zirkulierender Cytokine und genetisch bestimmter Defekte in den Spaltdiaphragma-Proteinen. Sklerose und Hyalinose werden durch die Ablagerung von Plasmaproteinen in den Brennpunkten extrem hoher Permeabilität der Spaltdiaphragma und der Anhäufung von ECM verursacht. Das Wiederauftreten der Proteinurie bei einigen Patienten (manchmal 24 Stunden nach der Nierentransplantation, gefolgt von einem klaren Übergang zu FSGS) bestätigt, dass die Ursache für die Schädigung des Epithels ein zirkulierender Faktor ist, möglicherweise ein Zytokin. Ein Proteinurie verursachender Faktor mit einer Molekülmasse von 50 kDa, der nicht zur Ig-Klasse gehört, wurde aus dem Blutserum dieser Patienten isoliert, es gibt jedoch keine genaueren Informationen über diesen Faktor.

c) Morphologie. Bei der Lichtmikroskopie zeigten sich fokale segmentale Läsionen, die nur eine kleine Anzahl von Glomeruli betreffen. Bei unzureichender Biopsie ist es schwierig, solche Läsionen zu diagnostizieren. Zunächst sind die Glomeruli der Nebenzone betroffen, dann werden die Veränderungen generalisiert. In den sklerosierten Segmenten kollabieren Kapillarschleifen, Matrixanhäufung und segmentale Plasmaproteinablagerung entlang der Kapillarwand. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Die Elektronenmikroskopie zeigt die diffuse Glättung kleiner Prozesse von Podozyten (in den sklerotischen und nicht-sklerotischen Regionen des Glomerulus). Wenn dies geschieht, kommt es zu einer fokalen Ablösung der Epithelzellen und zur Freilegung der Basalmembran. Eine Immunfluoreszenzstudie in den Sklerose- und / oder Mesangiumherden kann IgM und eine Komponente des C3-Komplementsystems aufzeigen. Neben der fokalen segmentalen Glomerulosklerose sind ausgeprägte Hyalinose und Verdickung der Wände der mitbringenden Arteriolen möglich. Mit fortschreitender Krankheit nehmen die Anzahl der sklerotischen Glomeruli und die Schädigungsfläche zu. Im Laufe der Zeit führt dies zu einer totalen Sklerose der Glomeruli mit schwerer tubulärer Atrophie und interstitieller Fibrose.

Kollaptoide Glomerulopathie (eine der morphologischen Varianten von FSGS) zeichnet sich durch Faltenbildung des gesamten Glomerulus in Kombination mit verschiedenen Arten von FSGS oder ohne diese aus. Typisch für die kollaptoide Glomerulopathie sind Proliferation und Hypertrophie der viszeralen glomerulären Epithelzellen. Der Schaden kann idiopathisch sein, ist aber am typischsten für eine HIV-assoziierte Nephropathie. In beiden Fällen geht die Glomerulopathie mit einer schweren Schädigung der Tubuli unter Bildung einer Mikrozyste einher. Die Prognose für dieses FSGS ist äußerst ungünstig.

Die Untersuchung der genetischen Grundlage einiger Varianten von FSGS und anderer Ursachen des nephrotischen Syndroms hat es uns ermöglicht, unser Verständnis der Pathogenese der Proteinurie zu erweitern und neue Methoden zur Diagnose und Vorhersage des Ergebnisses bei Patienten mit FSGS zu entwickeln. Das NPHS1-Gen, das sich auf dem Chromosom 19q13 befindet und für das Nephrinprotein kodiert, wurde zuerst identifiziert. Einige Mutationen des NPHS1-Gens führen zur Entwicklung eines kongenitalen nephrotischen Syndroms vom finnischen Typ, das sich durch die Glomerulopathie äußert, eine Erkrankung mit minimaler Veränderung, die die Prozesse der Podozyten deutlich glättet. Die Analyse des NPHS1-Gens ermöglicht die vorgeburtliche Diagnose eines angeborenen nephrotischen Syndroms.

Durch Mutationen des NPHS2-Gens, das sich auf dem Chromosom 1q25-q31 befindet und die Synthese des Phocin-Proteins kodiert, das im Spaltdiaphragma lokalisiert ist, entsteht ein autosomal-rezessiver FSGS. NPHS2-Mutationen in

30% der Fälle sind für die Entwicklung eines nephrotischen Syndroms verantwortlich, das bei Kindern gegen Kortikosteroidtherapie resistent ist. Kranke Kinder zeigen normalerweise Anzeichen von FSGS.

Mutationen des Gens, das das Actinin-4-Actin-Bindungsprotein kodiert, verursachen die Entwicklung eines autosomal dominanten FSGS, das zunächst ohne ausgeprägte klinische Symptome auftritt, jedoch schnell zu Nierenversagen führen kann.

Collaptoide Glomerulopathie.
Faltenbildung des Glomerulus, Verengung des Kapillarlumens, Proliferation und Schwellung des viszeralen Epithels.
Ähnliche Veränderungen finden sich bei der idiopathischen und HIV-assoziierten Nephropathie mit der Silberimprägnierungsmethode.

Mutationen in dem für TRPC6 kodierenden Gen wurden bei erwachsenen Halbverwandten mit FSGS gefunden. TRPC6 wird von vielen Zellen ausgeschieden, inkl. Podozyten. Pathogene Mutationen unterbrechen die Funktion von Podozyten aufgrund einer erhöhten Calciumzufuhr in diesen Zellen.

Alle diese Proteine ​​werden durch die Tatsache vereint, dass sie sich alle im Spaltdiaphragma und im Zytoskelett der benachbarten Subozyten befinden. Ihre spezifischen Funktionen und Mechanismen der Interaktion sind nicht vollständig verstanden, aber es ist klar, dass die Integrität eines jeden von ihnen notwendig ist, um die normale Funktion der glomerulären Filtrationsbarriere sicherzustellen.

Studien im Mäusemodell haben die Rolle eines anderen Proteins, des CD2-assoziierten Proteins (CD2AP), nachgewiesen, das beim Menschen selten vorkommt und mit der Entwicklung einer Proteinurie assoziiert sein kann. Bis zur Identifizierung dieser genetischen Störungen wurde die Pathogenese einiger Fälle des idiopathischen nephrotischen Syndroms anderen Faktoren zugeschrieben, die zu einer gestörten Permeabilität führten: Wechselwirkungen zwischen Zellen und zwischen Zellen und der Matrix, insbesondere solche, die durch a3b1-Integrine, Dystroglycane und Lymine vermittelt werden. Eine Verletzung dieser Wechselwirkungen kann zum Verlust der Adhäsion des Podozyten an der PMC führen.

Ablationsnephropathie ist eine sekundäre FSGS, die sich als Komplikation bei glomerulären und nichtglomerulären Erkrankungen entwickelt, die durch eine Abnahme der Masse an funktionierendem Nierengewebe (insbesondere bei Refluxnephropathie und unilateraler Agenese der Niere) gekennzeichnet sind und zu Glomerulosklerose und Nierenversagen führen können. Die Pathogenese wurde zuvor in einem separaten Artikel besprochen.

d) klinische Anzeichen Bei idiopathischem FSGS ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Regression gering und die Reaktion des Körpers auf eine Corticosteroidtherapie ist variabel. Im Allgemeinen ist die Prognose bei Kindern besser als bei Erwachsenen. Das Fortschreiten des Nierenversagens tritt in unterschiedlichen Raten auf. Bei 20% der Patienten wird ein ungewöhnlich schneller Verlauf der Erkrankung mit unkontrollierter massiver Proteinurie und die Entwicklung eines Nierenversagens innerhalb von 2 Jahren beobachtet. Nach einer Nierentransplantation tritt ein Rückfall in 25-50% der Fälle auf.

Fokale segmentale Glomerulosklerose

DEFINITION, ETIOLOGIE UND PATHOGENESE Top

Die fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) ist eine Gruppe von Nephropathien. Ein gemeinsames Merkmal ist die ursprüngliche Schädigung der Podozyten (sogenannte Podozytopathie) mit fortschreitender Glomerulosklerose und einer begleitenden Erhöhung der Mesangialmatrix. Die Ursachen der primären FSGS sind unbekannt. Sekundäre FSGS entwickelt als Reaktion auf Faktoren, welche die Glomeruli wie Hyper (Refluxnephropathie, maligne Hypertonie, reduzierte Menge an aktivem Nierenparenchym, schwere Adipositas, Sichelzellenanämie) zu beschädigen, exogene Toxine (Heroin, Pamidronat, weniger IFN-Inhibitoren Calcineurin, Sirolimus) oder HIV-Infektion, Infektion mit Parvovirus B19, CMV oder EBV weniger wahrscheinlich.

KLINISCHES BILD UND NATÜRLICHER KURS Top

Häufiger sind Männer in jungen Jahren krank. Die häufigste klinische Manifestation von FSGS ist die Proteinurie. In 75% der Fälle führt dies zur Entwicklung eines nephrotischen Syndroms (es ist die Ursache für 20–25% der Fälle eines nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen), in anderen Fällen bleibt die Proteinurie subnephrotisch. Die Mikrohämaturie tritt bei 30–50% und die Grobhämaturie bei 5–10% auf (manchmal die ersten Symptome der Krankheit). Hypertonie tritt bei 30% der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose auf. Es gibt keine spontanen Remissionen, die Erkrankung schreitet mit der Entwicklung des Nierenversagens fort.

Basierend auf dem histopathologischen Bild der Nierenbiopsie.

Die Behandlung hängt von der Dauer der Erkrankung und dem Schweregrad der klinischen Symptome ab, insbesondere vom Umfang des täglichen Proteinverlusts im Urin.

1. Patienten mit subnephrotischer Proteinurie (≤3,5 g / Tag): Verwenden Sie einen ACE-Hemmer / ARB; Begrenzen Sie die Aufnahme von Nahrungsprotein auf 0,8 g / kg Körpergewicht / Tag. und Natrium zu 50–100 mmol / Tag.

2. Patienten mit nephrotischer Proteinurie (> 3,5 g / Tag): Verwenden Sie Prednison (Prednison) (Dosierung wie bei GN mit minimalen Änderungen). Im Falle einer Steroidresistenz wird Prednison (Prednison) abgebrochen und die Dosis innerhalb von 6 Wochen reduziert. Bei einigen Patienten, die nach der Behandlung eine spontane Remission oder Remission erreicht haben, tritt die Krankheit erneut auf. Rückfälle können mit Prednison (Prednison) auf dieselbe Weise wie bei der ersten Verschlimmerung des Nephrotischen Syndroms behandelt werden, wenn eine weitere vollständige Remission erreicht werden kann. Häufige Rückfälle sind Hinweise auf den Einsatz alternativer Medikamente (→ siehe unten).

3. Bei Patienten mit Steroidresistenz:

1) Cyclosporin p / o 3-5 mg / kg / Tag, die Remission erfolgt normalerweise innerhalb von 2-3 Monaten. nach Behandlungsbeginn, in einigen Fällen nach 4-6 Monaten. Nach vollständiger oder teilweiser Remission wird empfohlen, Arzneimittel für 12 Monate zu verwenden, wobei die Dosis langsam verringert wird (alle 25 Monate etwa 25%). Wenn keine Remission beobachtet wird, das Arzneimittel nach 6 Monaten abbrechen. Behandlung. Gleichzeitig verwenden sie Prednison (Prednison) (0,15 mg / kg / Tag) für 4–6 Monate, reduzieren dann die Dosis des Arzneimittels und brechen es innerhalb von 4–8 Wochen ab; Ein erneutes Auftreten von Proteinurie während der Dosisreduktion zeigt die Abhängigkeit von Cyclosporin an.

2) Tacrolimus p / o 0,1–0,2 mg / kg / Tag;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × Tag. mit Dexamethason 0,9 mg / kg (max. 40 mg) an zwei aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche (alternativ bei Steroidresistenz und der Unfähigkeit, Calcineurin-Inhibitoren zu verwenden);

4) Patienten mit rezidivierendem FSGS in einer transplantierten Niere: Plasmapherese in der frühen Periode der Krankheit.

4. Sekundäre Form von FSSS: Beseitigen Sie die Ursache mit einem ACE-Hemmer.

Schlecht, weil spontane Remissionen nicht beobachtet werden. Bei 50% der Patienten entwickelt sich das Nierenversagen im Endstadium innerhalb von 10 Jahren nach der Diagnose.

Fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS);

Steroidresistentes nephrotisches Syndrom

Eine steroidresistente NA wird in Abwesenheit einer Proteinurie-Remission am Ende des 6-wöchigen (maximal 8-wöchigen) Induktionskurses des PZ mit zusätzlichen Methylprednisolon-Infusionen etabliert. Steroidresistente NA (SRNS) ist eine direkte Indikation für eine Nierenbiopsie bei Kindern (erinnern Sie daran, dass bei Erwachsenen eine Nierenbiopsie zu Beginn der Krankheit durchgeführt wird). Morphologische Varianten können die fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) (häufiger bei Kindern), die membranöse Nephropathie (MN) (häufiger bei Erwachsenen) sein. Gleichzeitig können membranproliferatives GN (MPGN), dichte Ablagerungskrankheiten (DUI) und andere GB die Ursache für NA sein.

In den letzten Jahrzehnten hat die Frequenz von FSGS auf der ganzen Welt zugenommen.

Morphologisches Bild. Charakterisiert durch das Vorhandensein von Sklerose (Hyalinose) in einigen Kapillarschleifen in Teilen der Glomeruli. Das Vorhandensein von nur einem Glomerulus mit segmentaler Sklerose bietet eine Grundlage für die Diagnose von FSGS. Zu Beginn der Veränderung treten in den nebeneinander liegenden Glomeruli auf, dann breitet sich dieser Prozess in der kortikalen Schicht aus. Der betroffene Glomerulus verschmilzt häufig mit der Bowman-Kapsel (Synechie). Mit EM wird die fokale Fusion der Beine der Podozyten in den Glomeruli ohne Sklerose ausgeschieden, und in den sklerotischen Zonen können die Podozyten auf der GBM fehlen (Trennung der Podozyten von der GBM und ihre Desquamation in das Tubuluslumen). Da GBM "klebrig" ist, haftet es an benachbarten Kapillarschleifen oder an der Bowman-Kapsel, was die Bildung von Synechien und die Verfestigung von Kapillarschleifen erklärt. Bei der IHH kommt es zu einer Ablagerung von IgM und C3 an den sklerotischen Stellen.

Änderungen im tubulären Zwischenraum entsprechen der Schwere der glomerulären Läsionen. Bei längerem FSGS oder bei seinen schweren Varianten werden tubuläre Atrophie, interstitielle Fibrose, lymphohistiozytäre Infiltrate, schaumige Zellen in den Tubuli und im Interstitium, Resorption von Protein- (Hyalin-) Tropfen im tubulären Epithel, Hyalinose von Arteriolen nachgewiesen. Es gibt verschiedene Optionen für FSGS:

1) nicht näher bezeichnete Form (wenn FSGS nur schwer einer der folgenden Optionen zugeordnet werden kann);

2) Zellvariante: Multizellularität wird in den betroffenen Läppchen beobachtet, die mit der Proliferation von Endothelzellen, Monozyten und dem Vorhandensein von neutrophilen Leukozyten verbunden sind. Zusätzlich können Hyalin und / oder Fibrin vorhanden sein. Das gesamte Bild ist charakteristischer für fokalsegmentales proliferatives GN;

3) eine kollabierende Variante: Kollaps der Glomerulusschleife aufgrund unkontrollierter Proliferation von Podozyten, Silbermethenamin nach Jones, x100;

4) die apikale Variante: Die günstigste Skalose befindet sich entlang des Verlaufs am röhrenförmigen Pol des Glomerulus. Die einzelnen Schleifen des Glomerulus ziehen sich in den Tubulus hinein;

5) perichiläre Variante: Sklero- / Hyalinose am Zusammenfluss der resultierenden Arteriolen in den Glomerulus mit partieller Hyalinose der Arteriolen selbst. Charakterisiert durch sekundäre FSGS vor dem Hintergrund von arterieller Hypertonie, Adipositas und Diabetes mellitus;

6) Clq-Nephropathie: diffuse und globale C1q-Ablagerungen in Mesangium mit FSGS.

Abb. 7. Fokale segmentale Glomerulosklerose

A. Kollapsvariante: Kollaps der glomerulären Schleifen (rechts), verursacht durch unkontrollierte Proliferation von Podozyten (Podozyten), Silbermethenamin nach Johns, x100.