Nephroureterektomie was ist das?

BEHANDLUNG ONCOUROLOGISCHER KRANKHEITEN

Was ist Nephroureterektomie?

Die Nephroureterektomie mit Blasenresektion ist eine Standardmethode zur Behandlung von malignen Tumoren des Nierenbeckens oder Ureters, bei der die Niere, der Ureter und ein Teil der Blase (neben dem Uretermund) als einzelne Einheit entfernt werden. Die Frage der Entfernung regionaler Lymphknoten bleibt offen, da dies das Überleben der Patienten nicht beeinträchtigt.

Wann ist diese Behandlung gegeben?

Wenn es keine Daten zur Prävalenz des Prozesses gibt (regionale oder ferne Metastasen).

Warum müssen Sie einen Teil der Blase entfernen?

Das Becken des Beckens der Niere oder des Harnleiters breitet sich häufig auf die darunter liegenden Harnwege aus, wodurch die Erkrankung in einem nicht entfernten Harnleiterstumpf oder einem Teil der Blase neben dem Mund des Harnleiters zurückfallen kann.

Nefrureterektomie

Nefrureterektomie - Entfernung der Niere mit dem Harnleiter als einzelne Einheit.

Indikationen für die Nephrureterektomie

Nefrureterektomie bei malignen Tumoren des oberen Harntraktes (Becken und Harnleiter)

Vorbereitung auf die Operation

Normalerweise bestehen die Vorbereitungen für die Nefrureterektomie aus allgemeinen Blut- und Urintests, einem biochemischen Bluttest, einem Bluttest auf Zucker und einer Blutgerinnung. Selbstverständlich unterzieht sich der Patient vor der Operation allen notwendigen diagnostischen Methoden: Ultraschall, Radiographie, Computertomographie.

Die Nefrureterektomie wird normalerweise unter allgemeiner Intubationsanästhesie durchgeführt.

Es gibt zwei Hauptmethoden:

Einzelschnittoperation

Die Inzision erfolgt von der XII-Rippe nach unten parallel zum Vorsprung des überbackenen Knochens und dann parallel vom Pupart-Ligament zum Herzen (Israel-Inzision). Nachdem die Niere freigelegt wurde, wird der Harnleiter stumpf vom umgebenden Gewebe zur Blase hin getrennt. Wenn die Harnblase erreicht ist, wird der Harnleiter gespannt und eine Catgutligatur wird am Ende des Harnleiters platziert, die andere ist neutraler; Harnleiterkreuz. Der Stumpf des zystischen Ureters wird mit 5% Jodtinktur behandelt. Die Niere wird in die Wunde gebracht. Auf Schiffen legen Fedorov Clips auf, schneiden die Niere ab, die Gefäße werden gebunden. Ein Cellophan-Gaze-Pad wird an den unteren Rand der Wunde gebracht. Der gleiche Tampon wird in die obere Ecke der Wunde eingeführt. Die Wundränder werden in Schichten zusammengenäht.

Bedienung mit zwei Schnitten

Zuerst Nephrektomie erzeugen. Der Harnleiter des restlichen zystischen Kompartiments wird jedoch so tief wie möglich von den umgebenden Geweben isoliert und in der Wunde belassen. Die Wunde im Lendenbereich wird genäht. Der Patient wird von der seitlichen Position in die übliche Horizontale versetzt. In der Leistenregion wird die Haut etwa 2 cm vom Beckenkamm entfernt, parallel zur Leistenfalte, 10-12 cm lang; Schneiden Sie die Aponeurose des äußeren schrägen Muskels, des inneren schrägen und des transversalen Muskels. Offene präperitoneale Faszie. Das Peritoneum wird durch den Spiegel der Leber medial entfernt und in der Tiefe der Wunde in Höhe der großen Gefäße des kleinen Beckens den Ureter bestimmt. Darüber ist die präharnrische Faszie geöffnet. Der Harnleiter wird im Bereich von 1 bis 1,5 cm stumpf isoliert, ein Gummi- oder Gazehalter wird darunter platziert und anschließend wird der Harnleiter stumpf aus der unteren Ecke der Lendenwunde herabgeführt und auf die gleiche Weise vom Boden bis zum Eintritt in die Blase ausgeschieden. Bei Bedarf wird der Harnleiter zusammen mit dem Bereich der Blase entfernt. Die Reihenfolge der Manipulationen ist dieselbe wie oben. Ein Drainagerohr wird in die untere Ecke der Wunde eingeführt und die Wunde wird in Schichten genäht.

Laparoskopische Nephrureterektomie rechts, transurethrale Mundresektion des rechten Harnleiters

Patient A., 63 Jahre alt

Diagnose: Tumor des rechten Harnleiters рТ2N0M0G2. Nephrostomie richtig.

Klinische Manifestationen der Erkrankung: Episoden totaler schmerzloser grober Hämaturie mit wurmartigen Gerinnseln.

Zusammenfassung der Anamnese: 01.07.2012, der Patient hatte zuerst eine schmerzlose Gesamthämaturie ohne Blutgerinnsel. 07/05/12 der Patient hatte eine akute Harnretention, die durch Tamponade der Blase verursacht wurde. Die Blase wurde in der Urologieabteilung des städtischen klinischen Krankenhauses Nr. 51 hospitalisiert und mit einem Harnröhrenkatheter abgelassen. Am 13. Juli 2012 wurde im City Clinical Hospital Nr. 51 die rechte perkutane Nephrostomie durchgeführt, um die rechte Niere zu entwässern und diagnostische Aktivitäten durchzuführen, der Harnröhrenkatheter wurde entfernt und das unabhängige Wasserlassen wurde vollständig wiederhergestellt. Bei einem Antegrade-Pyeloureterogramm durchläuft der rechte Harnleiter das mittlere Drittel, dann wird der Füllungsdefekt bestimmt, der dem Tumor des Harnleiters entspricht. Daten durch Computertomographie bestätigt. Durchgeführte Zystoskopie, Urethroskopie, Tumorbiopsie im Ureter. Die histologische Schlussfolgerung: Mäßig schlecht differenziertes Karzinom mit papillär-solider Struktur. In einigen Gebieten mit Verdacht auf eine Invasion.

Bei Blutuntersuchungen ohne signifikante Abnormalitäten. In der allgemeinen Analyse von roten Blutkörperchen im Urin bis zu 12-18 in p / sp.

Der Ultraschall der Nieren und der Blase zeigte keine pathologischen Veränderungen.

Bei der Antegrade-Pyelourethrographie durchläuft der rechte Harnleiter das mittlere Drittel, dann wird der Füllungsdefekt bestimmt, der dem Harnleitertumor entspricht.

MSCT der Bauchhöhle: Die rechte Niere ist verkleinert (53x45x105 mm), ihre Konturen sind unscharf, das Parenchym diffus heterogen. Im Becken der rechten Niere installierte Nephrostomie. Das Becken-Becken-System mit überlappender Nephrostomie ist erweitert - Bechern bis 13 mm, Becken 31 x 28 mm, Harnleiter im oberen und mittleren Drittel auf 8 mm. Vom Niveau des L5-Wirbels bis zum Mund des rechten Harnleiters wird eine ungleichmäßige Verdickung seiner Wand bestimmt, das Lumen wird fragmentarisch sichtbar gemacht, der Durchmesser des Harnleiters beträgt bis zu 18 mm, die Ausdehnung der Läsion beträgt bis zu 150 mm. Die Wand sammelt aktiv ein Kontrastmittel (bis zu 80 Einheiten), die Außenkontur ist unscharf. Linke Niere ohne pathologische Veränderungen. Die Anhäufung und Ausscheidung des Kontrastmittels durch das Parenchym der rechten Niere wird stark verlangsamt. Retroperitoneale Lymphknoten werden nicht vergrößert.

MDCT der oberen Harnwege mit Kontrast

Um den Patienten von einem Tumor des rechten Harnleiters zu befreien, ist eine operative Behandlung angezeigt. Unter Berücksichtigung der Größe und des Stadiums des Tumorprozesses des rechten Harnleiters wurde eine transurethrale Resektion des Munds des rechten Harnleiters durchgeführt, die rechte laparoskopische Nephroureterektomie.

Die postoperative Periode ohne Merkmale. Der Harnröhrenkatheter wurde am 10. Tag entfernt und das unabhängige Wasserlassen wurde vollständig wiederhergestellt. Die Stiche wurden am zehnten Tag entfernt, die postoperative Wunde heilte aus erster Hand.

Die histologische Schlussfolgerung Nr. 6134 / 37806-29 (24): Der rechte Harnleiter (unteres Drittel) zeigt ein moderat differenziertes Urothelkarzinom, das in die Muskelschicht hineinwächst. Die Blase im Mundbereich des rechten Harnleiters - Fragmente mit Urothelialkarzinomen und chronischen Blasenentzündungen. Der Patient wurde am 11. Tag nach der Operation entlassen.

Der Patient steht unter dynamischer Beobachtung.

Nephroureterektomie

Führen Sie eine gründliche Untersuchung durch, um alle Lokalisationen des Übergangszellkarzinoms im Harntrakt zu identifizieren. Auf dem Ausscheidungsurogramm kann ein Befüllungsfehler gefunden werden; Bei unzureichendem Informationsgehalt der Ausscheidungsurographie wird eine retrograde Pyelo-Ureterographie durchgeführt. Mit Hilfe von CT ist es möglich, einen negativen Röntgenstein zu identifizieren, der einen Füllungsdefekt in den Urogrammen sowie Metastasen von Übergangszellkarzinomen in den regionalen Lymphknoten verursacht. Das Material für die zytologische Untersuchung kann aus dem Urin der Patienten erhalten werden, es ist jedoch besser, wenn die Scarifikationsbiopsie mit einer speziellen Bürste am Ureterkatheter durchgeführt wird.

In schwer zu diagnostizierenden Fällen zum Nachweis eines Tumors wird eine Ureteropyeloskopie durchgeführt. Wenn nach dieser Studie weiterhin Zweifel bestehen, wird das Nierenbecken oder der Calyx mittels offener Untersuchungsoperationen oder perkutaner Punktionsmethoden untersucht und eine Biopsie verdächtiger Bereiche durchgeführt. Die Nephroureterektomie ist bei Nierenbeckenkrebs angezeigt; Tritt ein solcher Tumor in einer einzelnen Niere auf, kann eine endoskopische Entfernung des Tumors vorgenommen werden (perkutan oder durch Ureteroskopie). Wenn ein Tumor einen geringen Grad an Malignität aufweist und sich im mittleren oder oberen Drittel des Harnleiters befindet, wird er mit einem Teil des Harnleiters ausgeschnitten und die Enden des Harnleiters werden zusammengenäht.

Bei einem minderwertigen Tumor im unteren Drittel des Harnleiters wird ein Abschnitt des Harnleiters mit einem Tumor entfernt, eine dringende histologische Untersuchung der Harnleiterwand durchgeführt und bei Abwesenheit von Tumorzellen nahe den Grenzen der Resektion eine Ureterozystanastomose erzeugt. Die Nephroureterektomie ist auch für einen Tumor mit einem hohen Malignitätsgrad erforderlich, jedoch ist das postoperative Überleben in diesem Fall aufgrund mikroskopischer Metastasen nicht hoch.
Bei der Nephroureterektomie werden Niere und Harnleiter mit einem Teil der Blasenwand sowie regionale Lymphknoten entfernt. Um den Harnleiter vollständig zu entfernen, wird sein terminaler Teil manchmal vom transurethralen oder transvesikalen Zugang entfernt.

Die Operation kann aus 1 oder 2 Schnitten ausgeführt werden. Befindet sich der Tumor im Harnleiter, so erfolgt zunächst operativer Zugang nicht wie üblich zur Niere, sondern zum Harnleiter. Die laparoskopische Nephroureterektomie reduziert den Krankenhausaufenthalt des Patienten, erfordert jedoch die doppelte Zeit und ist technisch schwieriger als eine offene Operation (McDougall et al., 1995). Bei der laparoskopischen Nephroureterektomie wird zu Beginn der Operation der intramurale Harnleiter aus dem transurethralen Zugang entfernt - dies erleichtert die Entfernung des distalen Harnleiters (Palou et al., 1995). Mit der Lymphadenektomie können Sie das Tumorstadium bestimmen und das Überleben der Patienten erhöhen.

BETRIEB DES TORACO-ABDOMINALEN ZUGANGS IN EINEM ABSCHNITT MIT LYMPHADENEKTOMIE

Operation an der linken Niere

Die Position des Patienten. Unter dem Torso an der Seite der Läsion umschließen sie einen Sandsack, so dass er sich in einem Winkel von 30-45 ° über die Tischoberfläche erhebt. Der Operationstisch ist ausgefahren, um die Muskeln im Operationsbereich zu dehnen. Das Becken sollte so horizontal wie möglich sein. Unter dem Achselbereich auf der dem Arbeitsbereich gegenüberliegenden Seite können Sie eine weiche Walze einsetzen. Ein Foley 18F-Katheter wird mit einem 5-ml-Ballon in die Blase eingeführt und mit einem Urinal verbunden. Der Katheter ist so platziert, dass die Blase jederzeit gefüllt werden kann.

Die Inzision beginnt an der Ecke der XI-Rippe entlang der hinteren Axillarlinie, setzt sich medial bis zur Höhe des vorderen oberen Beckens iaiacus fort, dann paramedial und endet in der Medianlinie bei der Schambus-Symphyse. Bei einem großen Tumor sollte der Schnitt durch die X- oder IX-Rippe gehen. Ein Schnitt wird entlang der durch Palpation definierten XI-Rippe durch den Latissimus-Dorsalmuskel und den Dumbus-posterior-Muskel, die äußeren und inneren schrägen Muskeln in der Vorderseite, vorgenommen.

Schneiden Sie die Rippe vom Rippenknorpel ab. Schneiden Sie durch die Rippenbox und öffnen Sie die Pleurahöhle. Ein zusätzlicher Pleurazugang ist ebenfalls möglich. Die Inzision wird nach anterior bis zum lateralen Rand des Musculus rectus abdominis und dann in die Symphyse des Schmerchens fortgesetzt.

Dumm getrenntes Gewebe unter dem Rand des Zwerchfells, der entlang der Hautschnittlinie geöffnet wird. Ein solcher Zugang vermeidet eine Schädigung des N. phrenicus.

Verschieben Sie das parietale Peritoneum medial und trennen Sie es zuerst von der Querfaszie, dann von der vorderen Faszie des M. rectus abdominis. An diesen Stellen sind Adhäsionen des Parietal peritoneum mit Faszien möglich, die auf akute Weise getrennt werden sollten. Das Peritoneum ist auch von der Unterseite des Zwerchfells getrennt, so dass die Organe der Bauchhöhle (Milz, Bauchspeicheldrüse, Leber) nach medial verschoben werden können, ohne das Peritoneum zu öffnen, um eine Beschädigung dieser zu vermeiden.

Betreten Sie den avaskulären Raum zwischen dem Peritoneum und der Vorderfläche der Faszie Gerota in einer dünnen Schicht aus lockerem Bindegewebe. (Wenn der Tumor klein ist, wird die Faszie des Herotis geöffnet und anschließend um die Nebenniere herum und der obere Nierenpol wird nicht manipuliert.) Dumm teilen Sie das Gewebe in die mediale Richtung und gehen Sie zu großen Gefäßen, während der Assistent das parietale Peritoneum entfernt. Wenn ein Tumor der linken Niere gebunden ist und die untere Mesenterialvene durchquert. Es ist notwendig, den Verlauf dieser Vene bis zu ihrem Zusammenfluss mit der Milzvene zu verfolgen, um ein wichtiges anatomisches Wahrzeichen zu bestimmen - den Ort der Entlastung der A. mesenterica superior.

Ordnen Sie die linke Nierenvene zu, die sich unter der A. mesenterica superior befindet. Wenn ein Tumor der linken Niere die Nebennieren-, Hoden- (Eierstock-) und Lendenvenen an den Stellen ihrer Verschmelzung mit der Nierenvene durchquert. (Dies ist für einen Tumor der rechten Niere nicht erforderlich.) Legen Sie die Nierenarterie frei.

Die Nierenarterie wird genäht, dreimal ligiert und gekreuzt. Zweimal ligiert und dann die Nierenvene gekreuzt. Trennen Sie die hintere Fläche der Faszie Gerota vom Psoasmuskel und den Muskeln der Lendengegend. Fahren Sie mit der Auswahl der Lymphknoten und dem lockeren Bindegewebe des retroperitonealen Raums fort, beginnend mit dem Zwerchfell. Auf die Nebennierengefäße klammern. Beim Sezieren von Gewebe sollten häufiger Brackets angebracht werden, um einen Lymphverlust in der postoperativen Phase zu verhindern.

Trennen Sie das Gewebe in der hinteren Richtung außerhalb der Faszie von Gerota. Freisetzung aus dem umgebenden Fettgewebe der unteren Hohlvene bis zur Konfluenz der rechten Hodenvene.

Die untere Hohlvene wird weiter bis zum Schnittpunkt der rechten A. iliaca communis mit der linken V. iliaca communis unterteilt. Kreuzen Sie gegebenenfalls die Lendenvenen, wenn sie mobilisiert werden, wobei das proximale Ende jeder Vene gebunden ist und die distale Klammer angelegt wird.

Betreten Sie die Schicht über den Aorta-Adventitia und entfernen Sie die Aortenkavallymphknoten. Die Ligation der Lumbalarterien unterhalb des Nierenstiels kann diese Operationsphase erleichtern. Beim Versuch, die rechte Nierenarterie nicht zu beschädigen, legen Sie medial zum rechten Bein des Zwerchfells eine große Klammer an der Zisterne des Thoraxkanals an.

Sie trennen das Fettgewebe von den Lymphknoten in kaudaler Richtung bis zur Aortabifurkation, auf deren Höhe es geklemmt, abgebunden und abgetrennt wird.

Operation an der rechten Niere

Uretektomie verblieben

Der Harnleiter wird zur Seite zurückgezogen und Klammern werden auf die gekreuzten Harnleitergefäße gesetzt. Eine obere Harnblasenarterie (in der Figur nicht gezeigt) befindet sich an der Stelle ihres Schnittpunkts mit dem Harnleiter unmittelbar oberhalb der Blasenwand; Die Arterie wird zweimal ligiert und zwischen den Ligaturen geschnitten. Teilen Sie das Gewebe weiter, überqueren Sie die ausgeblendete Nabelschnurarterie und legen Sie die Blasenwand frei. In dieser Zone wird am Ureter eine große Klammer angebracht, um die Verbreitung des Tumors zu verhindern.

Füllen Sie die Blase mit physiologischer Lösung oder Lösung eines Antikrebsmedikaments und führen Sie eine Zystotomie zwischen den mit Naht geklebten Fäden durch. Der Mund des Harnleiters wird mit einem 8-förmigen Nahtmaterial mit einem synthetischen 3-0-resorbierbaren Nahtmaterial vernäht, die Enden des Nahtmaterials bleiben als Handgriff. Mit einer hakenförmigen Klinge mit einem Skalpell wird die Schleimhaut der Blase kreisförmig um den Mund herum präpariert. Anschließend wird der intramurale Harnleiter in der muskulären Vagina von Waldeier mit einer Lahey-Schere freigelegt. Außerhalb der Blase den Harnleiter ziehen und das Medikament entfernen. Dann den synthetischen resorbierbaren Faden vernähen. Der Defekt in der Muskelschicht der Harnblase im Bereich des Uretermunds wird mit 2-3 Fäden mit einem 3-0-Faden vernäht, die Schleimhaut mit unterbrochenen Nähten mit einem 4-0-Faden; Schließen Sie die Wunde der vorderen Blasenwand: Die submukosale Schicht wird mit einer kontinuierlichen 4-0-Naht vernäht, die Muskel- und Adventitialschicht mit 3-0 unterbrochenen Nähten. Zystostomiekanüle ist nicht installiert, da die Blase durch einen Harnröhrenkatheter abgelassen wird.

Alternative Möglichkeiten, den intramuralen Harnleiter zu entfernen. Das Standardverfahren beinhaltet das Öffnen der Blase und das Herausschneiden der Harnleiteröffnung und des angrenzenden Teils des Harndreiecks unter Sichtkontrolle. Abweichungen von dieser Technik können zu einem erneuten Auftreten des Tumors im verbleibenden Teil des Harnleiters oder der angrenzenden Blasenwand führen. Wenn der distale Harnleiter nicht von einem Tumor betroffen ist, wird der Harnleiter außerhalb der Blase auf einen Gummihalter gelegt. An der Blasenwand nahe der Mündung des Harnleiters 2 Nahthalter anlegen.

Der abgerundete Abschnitt der Blasenwand wird zusammen mit dem Mund herausgeschnitten und der entstandene Defekt wird vernäht. Um keinen neuen Hautschnitt zu erzeugen und die Blase zu mobilisieren, schneidet das Resektoskop die Schleimhaut um die betroffene Ureteröffnung herum ab, eine Venensonde mit einem Knopf am Ende wird in den Harnleiter eingeführt und der Harnleiter wird aus dem retroperitonealen Raum gezogen. Diese Technik birgt das Risiko eines erneuten Tumors. Eine andere Technik umfasst die Zystoskopie und den Ureterkatheter im Nierenbecken, gefolgt von der Exzision des Uretermunds. Nach der Mobilisierung wird die Niere von der Unterseite des Ureterkatheters gezogen und der Harnleiter in die Blase geschraubt.

Der untere Teil der Wunde wird um das Drainagerohr genäht, das zum Boden der Blase geführt wird und durch die Gegenöffnung herausgeführt wird. Der Schlauch ist zur aktiven Absaugung an das System angeschlossen. Die zweite Drainage kann in das Bett der entfernten Niere eingebaut und durch den hinteren Wundwinkel oder durch Gegenüberstellung herausgeführt werden Der Operationstisch wird in eine horizontale Position gebracht. Das Diaphragma wird mit unterbrochenen Nähten mit einer synthetischen 2-0 oder 3-0 resorbierbaren Naht vernäht.

Die Pleura und das Bett der entfernten Rippe werden mit einer kontinuierlichen Naht mit einer synthetischen 2-0 oder 3-0 resorbierbaren Naht oder einer 8-Dip-2-0-Naht mit einem Faden um den Robinson 18F-Katheter genäht. Der Rest der Wunde wird nach Interkostalnervenblockade mit 0,5% Bupivacainlösung genäht. Der obere Drainageschlauch wird am nächsten Tag nach der Operation entfernt, der untere - 4 Tage nach der Operation, wenn keine Entlastung aus der Wunde erfolgt; Bei einem Austrag aus der Wunde wird der untere Drainageschlauch nicht bis zum Stillstand entfernt. Die Drainage aus der Pleurahöhle wird nach 2-3 Tagen, der Harnröhrenkatheter - nach 7-10 Tagen entfernt.

Bedienung mit zwei Schnitten

Wenn eine Lymphadenektomie nicht geplant ist, ist eine Operation mit zwei Einschnitten möglicherweise einfacher als mit einer Inzision. Bei Kindern wird bei der Nephrektomie ein vorderer hypochondraler Schnitt und bei der Ureterektomie ein unterer Mittellinien- oder Querschnitt der vorderen Bauchwand verwendet. Bei Erwachsenen wird ein Schnitt im zehnten Interkostalraum und ein medianer extraperitonealer Schnitt verwendet. Bei der vorderen subkostalen Inzision werden die Patienten in einer halbseitigen Position in einem Winkel von 30-40 ° zur horizontalen Ebene (die betroffene Seite nach oben) angeordnet, wobei sich die Wirbelsäule in der Lendengegend neigt. Für einen seitlichen Schnitt muss der Patient auf die Seite gelegt werden.

Medialen Dickdarm mobilisieren und umleiten. Stumpfen Sie aus, indem Sie den Bereich des Nierenbeines aussetzen. Setzen Sie die Operation wie in den Abschnitten 1-13 beschrieben fort. Verwenden Sie den Deaver Large-Retraktor für die breite Aufzucht der Wundränder im unteren Segment. Sie entfernen das gesamte Parotisgewebe und die Faszie von Gerota, regionale Lymphknoten. Dumm mobilisieren Sie den Harnleiter mit den Beckenkammern auf die Höhe des Kreuzes; Gefäße, die den Ureter mit Blut versorgen, werden mit Klammern koaguliert oder geklemmt. Die Niere und Lymphknoten befinden sich im retroperitonealen Raum, so dass sie aus dem unteren Schnitt entfernt werden können. Um die Verbreitung von Tumorzellen zu verhindern, kann der Harnleiter zweimal gebunden (oder eingeklemmt) und mit einem Elektrokauter gekreuzt werden. Die Wunde wird mit einem Gummischlauch abgelassen und in Schichten zusammengenäht.

Der Tisch mit den Werkzeugen wird an die Stelle des unteren Schnittes verschoben. Der Patient wird auf den Rücken gelegt. Bearbeiten und isolieren Sie das Operationsfeld für die mittlere Inzision der vorderen Bauchwand. (Anstelle einer mittleren Inzision kann eine schräge Inzision verwendet werden, die von der vorderen oberen Wirbelsäule beginnt und 2 Finger oberhalb der Schienensymphyse in der Mittellinie endet. Die äußere und innere schräge Bauchmuskulatur und die Querfaszie werden durchtrennt. Der M. rectus abdominis wird medial entfernt.) Nach medial und in einem Abstand von 8-10 cm von der Blase kann der Harnleiter identifiziert werden. Letzteres wird auf einen Gummihalter genommen und durch Anbringen von Klammern an den gekreuzten Harnleiterbehältern ausgeschieden. Die mobilisierte Niere wird in der unteren Wunde entfernt. Fahren Sie dann mit dem Vorgang fort, wie in den Absätzen 14-15 beschrieben.

Postoperative Komplikationen

Kommentar von P. Carroll (P. Carroll)

Die Behandlung des Nierenbeckens und des Harnleiterkrebses erfolgt unter Berücksichtigung des Malignitätsgrades, des Stadiums, der Lokalisation des Tumors sowie der Art der Läsion - ein- oder mehrfach. Die präoperative Beurteilung des Zustands des Patienten basiert auf einer Röntgenuntersuchung mit Kontrastierung des oberen Harntrakts, Zystoskopie und Urinanalyse. Im Falle eines minderwertigen Übergangszellkarzinoms kann die zytologische Untersuchung des Urins Tumorzellen nicht aufdecken. Mit einem unklaren Röntgenbild wird die ureterale Katheterisierung, die selektive Urinsammlung für die Zytologie, die Scarifikationsbiopsie, die retrograde Pyelographie und manchmal die Ureteroskopie gezeigt.

Bei einzelnen Patienten mit einem zugänglichen Ort und einem geringen Malignitätsgrad des Tumors kann er endoskopisch entfernt werden (antegradieren, durch perkutane Instrumentenverabreichung oder retrograd). Eine solche Behandlung ist jedoch mit dem Risiko verbunden, das Tumorstadium falsch zu bestimmen, und ein gewisses Risiko der Verbreitung von Tumorzellen. In seltenen Fällen ist es ratsam, bei einem großen oder mehrfachen Tumor des Nierenbeckens einer einzelnen Niere eine extrakorporale Exzision des Tumors mit anschließender Autotransplantation der Niere und einer breiten Pyelocystostomie durchzuführen.

Die Pyelozystomie erleichtert die endoskopische Untersuchung des Nierenbeckens und die intravesikale Chemotherapie oder Immuntherapie in der postoperativen Phase. Um den distalen Harnleiter mit der Auferlegung einer Ureterocystanastomose zu entfernen (was durch Anziehen und Annähen der Blase an den Lendenmuskel erleichtert wird), wird häufig auf einen distalen Harnleiter zurückgegriffen. Ich bevorzuge eine offene Operation, bei der die Bildung der ureteralen Anastomose Ende an Seite erfolgt, wodurch in Zukunft eine endoskopische Untersuchung des restlichen Teils des Harnleiters durchgeführt werden kann.

Obwohl bei Erwachsenen mit kleiner Statur die Nephroureterektomie mit einer Inzision durchgeführt werden kann, wird diese Operation in den meisten Fällen mit zwei Inzisionen durchgeführt. Ich bevorzuge den Zölibatschnitt und versuche, die Pleura nicht zu beschädigen. Durch die sorgfältige Präparation der Gewebe entlang der Rippe in medialer und lateraler Richtung, durch die Exposition des Zwerchfells und der Pleursinuswand werden Schäden an der Pleura vermieden, ohne den Zugang zu beeinträchtigen. Tumore großer Größe sollten mit thorakoabdominalem Zugang entfernt werden. Die Niere sollte ohne Öffnen des Gerotays der Faszie entfernt werden, obwohl in den meisten Fällen, wenn die Nebenniere erhalten werden soll, eine versehentliche Beschädigung der Nierenkapsel im oberen Segment der Niere möglich ist. Normalerweise produziere ich nur regionale Lymphadenektomie und schneide keine Lymphknoten von der Gegenseite aus, wenn in regionalen Lymphknoten keine Metastasen nachgewiesen werden. Lymphknoten sollten von der Ebene der Beine des Zwerchfells bis zur A. mesenterica inferior entfernt werden. Fettgewebe und Lymphknoten um große Gefäße werden herausgeschnitten und einzelne Lymphgefäße werden geheftet. Die lumbalen Arterien und Venen werden nur bei Bedarf abgebunden. Die Lymphadenektomie hat keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben der Patienten.

Bei der Mobilisierung des Harnleiters versuche ich, möglichst viel umliegendes Gewebe zu erhalten. Der untere Teil des Harnleiters wird normalerweise durch einen separaten Einschnitt in der Mittellinie isoliert, obwohl dies durch einen Schrägschnitt erfolgen kann.

Der Harnleiter ist bis zu seinem Eintritt in die Blase isoliert. Der im Text beschriebene Schnittpunkt der oberen Harnarterie und der verwaschenen Nabelschnurvene erleichtert diese Operation. Ich ziehe es vor, den intramuralen Teil des Harnleiters zusammen mit der Umgebung der Blasenwand durch die Cystotomieinzision zu entfernen. Die Drainage zum Operationsbereich wird auf der Ebene einer Zystotomieinzision eingestellt und durch eine Empfängnisverhütung entfernt. Ich installiere keine Drainage im Bett einer entfernten Niere. Eine suprapubische Blasendrainage sollte vermieden werden.
Alle Patienten mit einem Übergangszellkarzinom des oberen Harntraktes in der postoperativen Phase sollten endoskopisch und zytologisch untersucht werden, da das Risiko der Entwicklung eines Übergangszellkarzinoms der Blase in diesen Fällen sehr hoch ist.

Nephroureterektomie

1. Die kleine medizinische Enzyklopädie. - M.: Medizinische Enzyklopädie. 1991—96 2. Erste Hilfe - M.: Die große russische Enzyklopädie. 1994 3. Enzyklopädisches Wörterbuch für medizinische Begriffe. - M.: Sowjetische Enzyklopädie. - 1982-1984

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Nephroureterektomie

Extraperitoneale Lumbalinzision entlang Bergman - Israel legt den retroperitonealen Raum frei. Nach einer stumpfen Ausscheidung der Niere aus dem umgebenden Gewebe den Harnleiter bis zur Blase mobilisieren. In der Blase wird der Harnleiter leicht gespannt, abgebunden und abgeschnitten. A.P. Tsulukidze empfiehlt, den Harnleiterstumpf in eine Handtaschenschnur in die Blasenwand einzutauchen. Die Niere wird in die Wunde gebracht, die Gefäße zusammengebunden und abgeschnitten. Ein Gummischlauch wird dem Nierenbett zugeführt und ein Gummiband an den Harnleiterstumpf. Die Wunde wird wie üblich genäht.

Bei papillären Tumoren des Nierenbeckens ist es nicht nur notwendig, eine Nephroureterektomie durchzuführen, sondern auch die Blase um den Mund des Ureters zu entfernen. Bei geschwächten Patienten kann diese Operation in zwei Schritten durchgeführt werden: Zuerst Entfernung der Niere aus dem Harnleiter und dann Resektion der Blase.

Wenn ein großer Teil der Niere reseziert werden muss, insbesondere wenn sie von Tuberkulose betroffen ist, empfehlen die meisten Chirurgen eine ebene Resektion.
In diesem Fall müssen die einzelnen Gefäße sorgfältig getrennt werden. Normalerweise wird das Gefäß mit einem X- oder Z-Stich genäht. Geöffnete Näpfe werden sorgfältig mit geknoteten Maschen oder durchgehenden überlaufenden Maschen genäht. Ein Muskel oder Fettgewebe wird auf die resezierte Nierenoberfläche gelegt; Faserkapsel wird genäht.

S.D. Goligorsky führt eine Guillotinenresektion der Niere durch, indem Matratzennähte an der Schnittlinie angebracht werden. Beim Verlegen von Matratzennähten werden zwei Streifen Muskelgewebe verwendet, die außen entlang der Schnittlinie angebracht werden, wodurch verhindert wird, dass sie durch die Fäden schneiden.

Bei der Nierenresektion legen Sie einen temporären Clip auf das Nierenbein. Drücken Sie das Nierenbein mit einem Finger, einem Gummidrehkreuz.

Gegenwärtig bevorzugen einige Autoren die lokale Hypothermie für die blutlose Nierenresektion.

Nephroureterektomie, Ureteronephrektomie

(Ureteronephrektomie) - Operation, bei der die Niere mit dem Harnleiter entfernt wird. Wird normalerweise bei Krebs des Nierenbeckens oder Ureters durchgeführt. Diese Operation wird auch durchgeführt, wenn die Niere als Folge von vesicourethralem Reflux zerstört wird, um einen weiteren Reflux zum Rest des Harnleiters zu verhindern, der hätte auftreten können, wenn nur die Niere entfernt worden wäre.

(Nephrostomie) - Ableitung des Urins aus der Niere mit einem speziellen Schlauch (Katheter), der durch eine Punktion der hinteren Bauchwand in die Niere eingeführt wird. Oft ist die Nephrostomie eine vorübergehende Maßnahme nach einer Nierenoperation. Eine verlängerte Nierendrainage mit Nephrostomie kann zu Komplikationen führen, die mit der Entstehung einer Infektion oder einer Verstopfung eines Katheters mit Produkten des Harnabbaus verbunden sind. Nephrostomie auch.

(Nephrotomie) - Operation, die in der Dissektion des Parenchyms der Niere besteht. Normalerweise zur Entfernung von Steinen aus der Niere (siehe Nephrolithotomie)..

(Nephrektomie) - chirurgische Entfernung der Niere. Wenn bei einem malignen Tumor der Niere eine Nephrektomie durchgeführt wird, wird die gesamte Niere mit dem umgebenden Fettgewebe und der angrenzenden Nebenniere entfernt (radikale Nephrektomie). Die Entfernung des oberen oder unteren Teils der Niere wird als partielle Nephrektomie (partielle Nephrektomie) bezeichnet..

Laparoskopische Nephrektomie

Die laparoskopische Nephrektomie gilt als eine der sichersten und effektivsten Methoden, um eine kranke oder krebsartige Niere zu entfernen. Die Prinzipien der radikalen Ektomie dieses Organs wurden 1960 von dem amerikanischen Chirurgen Robson erstmals beschrieben, während die erste Operation, die erfolgreich abgeschlossen wurde, 1869 von Simon ausgeführt wurde. Die laparoskopische Methode selbst wurde erstmals 1990 von Kleiman bei der Nephrektomie angewendet. Seitdem ist die Operation für gutartige und bösartige Tumorbildungen sowie für Spendertransplantationen allgemein akzeptiert. Je nach Umfang der durchgeführten Entfernung wird eine vollständige und partielle (Resektion) laparoskopische Nephrektomie unterschieden.

Hinweise

Es gibt verschiedene Indikationen für dieses Verfahren, zum Beispiel ein Nierenkarzinom oder eine Funktionsstörung (die zu einem übermäßigen Blutdruckanstieg führen kann) und eine angeborene kleine Niere (sie schwillt an, drückt auf die Nerven, was Schmerzen in nicht verwandten Bereichen verursacht, z. B. Rückenmark). Beim Nierenzellkarzinom ist eine obligatorische Diagnostik erforderlich (berechnete und Kernspintomographie, um die anatomische Struktur der Bauchhöhle des Patienten zu bestimmen - ein destruktiver Prozess befindet sich rechts oder links), um die vollständige oder teilweise Entfernung des geschädigten Organs zu bestimmen. Der Verlauf der Laparoskopie, die das Kind durchführt, hat auch seine eigenen Nuancen. Die erste oder zweite Stufe der Onkologie dient als Indikator für einen minimalinvasiven Eingriff. In diesem Fall ist die Ausbreitung von Tumorzellen in die umgebenden Organe und Gewebe noch nicht aufgetreten. In den späteren Stadien, wenn Metastasen in der Nähe von Lymphknoten oder Gewebestrukturen vorhanden sind, ist eine laparoskopische Entfernungsmethode nur mit zusätzlicher oder adjuvanter Therapie möglich - Chemo-, Strahlentherapie, Hormonbehandlung. Das Verfahren wird auch mit dem Ziel der Transplantation eines Spenderorgans durchgeführt. Hervorzuheben ist auch die Nephrooureterektomie - wenn auch der Harnleiter entfernt wird, sowie der kleine Blasensphinkter mit Urothelkarzinom, Krebs im Nierenbecken oder der Harnleiter.

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Gegenanzeigen

Die Hauptindikatoren, für die eine laparoskopische Nephrektomie unmöglich ist, sind:

  • Verletzung des Prozesses der Blutgerinnung;
  • zuvor ein ähnliches Verfahren durchgeführt;
  • destruktive Formationen der Bauchhöhle;
  • Diabetes mellitus vom Dekompensations-Typ;
  • Hinweise zur Verwendung von Blutverdünnern;
  • pathologische Zustände des Herzmuskels, Unfähigkeit zur Vollnarkose.

Präoperative Vorbereitung

Ein wichtiger Schritt, der das Behandlungsergebnis maßgeblich beeinflusst, ist die Vorbereitung der Operation. Neben den obligatorischen Manipulationen bei der Entfernung des Elektrokardiogramms, Röntgenuntersuchungen ist die Beratung eines Nephrologen erforderlich. Die abschließenden Vorbereitungsmaßnahmen werden am Tag vor der Operation durchgeführt - der Patient wird klyzerisiert, das Haar wird an der vorgesehenen Stelle des Einschnitts rasiert. Während des ganzen Tages ist es verboten zu essen, die Mindestmenge an Flüssigkeit zu trinken.

Vorgangsprozess

Die laparoskopische Nephrektomie wird in Vollnarkose durchgeführt: Während des Eingriffs ist der Patient bewusstlos, die Atmungsfunktion wird mit einem Endotrachealtubus ausgeführt, das Beatmungsgerät wird verwendet (künstliche Beatmung).

Ein anästhesistischer Anästhesist überwacht mit Hilfe von Überwachungsgeräten die wichtigsten Vitalfunktionen des Körpers: Herzschlag, Atmung, Druck. In der Regel wird der Eingriff durch einen transperitonealen Zugang durchgeführt - das heißt, die Unversehrtheit des Peritoneums wird vom Chirurgen gestört. Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich die Niere im retroperitonealen Raum befindet. Die durchschnittliche Dauer der Operation beträgt 3-4 Stunden. Vorlauf 3 kleiner (1 cm) Schnitt. Ein Katheter wird für den Urinabfluss in die Blase eingeführt. Das Teleskopsystem und die kleinen Instrumente werden durch die Löcher in den Hohlraum eingeführt, wodurch der Chirurg das Gewebe vollständig lösen und sezieren kann, ohne seine Hände in den Bauchraum zu legen. Nach der Isolierung des geschädigten Organs erfolgt die Ektomie unter Beachtung der Prozessablastizität. Die Nierenvene und die Arterie werden mit speziellen Klammern ligiert oder geschnitten. Als nächstes führt der Chirurg eine Exzision der Nebennieren durch (onkologische Indikation), die Lymphknoten werden reseziert, Metastasen werden erkannt. Dann wird das entnommene Organ in einen Plastikbeutel gelegt und dehnt einen der Abschnitte des Einschnitts aus, durch den die Entnahme erfolgt. Dies ist typisch für Krebsindikationen. Vor kurzem wurde die sogenannte Advanced-Single-Port-Laparoskopie aktiv eingesetzt, wenn nur ein Schnitt in der Nabelgegend des Patienten vorgenommen wird. Nach dem Ende der Operation trennt sich der Anästhesist vom Beatmungsgerät, der Anästhesist entfernt den Trachealtubus. Ein Katheter für den Abfluss von Urin bleibt noch 2 Tage lang vorhanden.

Postoperative Periode

Nach der Operation ist eine sorgfältige Kontrolle des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, der Hauptfunktion der Nieren, erforderlich. Es ist möglich, dass die verbleibende Niere nicht alle Funktionen übernehmen kann oder dies dauert Zeit. Das Essen ist nur am zweiten Tag erlaubt. Der Patient muss sich mindestens 7 Tage im Krankenhaus aufhalten, abhängig von der Komplexität des Eingriffs wird die Diät in Verbindung mit der Einnahme antibakterieller Medikamente für 14 Tage festgelegt. Wenn wir die langfristige Perspektive betrachten, ist eine Person mit einer Niere anfälliger für die Entwicklung chronischer Erkrankungen, aber in absoluten Zahlen ist das Risiko immer noch gering.

Nephroureterektomie was ist das?

Das transiente Zellkarzinom des oberen Harntraktes tritt selten auf und macht nur 5-10% aller Nierentumoren und 5-6% aller Urotheltumoren aus [1]. Uretertumoren sind sogar noch seltener und machen 25% aller Tumoren der oberen Harnwege aus. Sehr selten treten Patienten unter 40 Jahren auf, Männer sind dreimal häufiger als Frauen. Das Verhältnis von Beckentumoren zu Harnleitertumoren beträgt 2: 1. Die Häufigkeit bilateraler Läsionen variiert zwischen 2 und 8% [2]. Die Ätiologie von Tumoren des oberen Harntraktes ähnelt der von Blasenkrebs. Die Prävalenz in Familien mit endemischer Nephropathie im Balkan ist 100–200-fach höher. Transiente Zelltumoren des oberen Harntraktes werden häufig mit Blasentumoren kombiniert. 30 bis 70% der Patienten mit Tumoren des oberen Harntraktes leiden an primären oder sekundären Tumoren der Blase [3]. Das Risiko der Entwicklung von Tumoren des oberen Harntraktes bei Blasenkrebs-Patienten beträgt 2-4%. Das Vorhandensein von CIS erhöht dieses Risiko auf 21% [4]. Tumoren des oberen Harntraktes sind aggressiver, etwa 50% zum Zeitpunkt der Entdeckung werden durch die muskelinvasive Form repräsentiert und 19% haben Metastasen [5].

Die Nephroureterektomie wird im Falle eines Übergangskarzinoms des oberen Harntrakts und bei einigen gutartigen Zuständen wie Refluxnephropathie oder Nierentuberkulose durchgeführt. Dabei werden die Niere und der gesamte Harnleiter sowie ein Abschnitt der Blasenwand neben der entsprechenden Harnleiteröffnung entfernt [6,7]. Wenn der distale Harnleiter bei einem Übergangskarzinom des oberen Harntraktes nicht reseziert wird, tritt der Tumor in 19–30% der Fälle im Harnleiterstumpf erneut auf [8]. Bei der klassischen Nephroureterektomie muss für einen ausreichenden Zugang zum distalen Harnleiter ein langer Bauchschnitt oder im Falle eines lumbotomischen Zugangs ein zweiter Schnitt im Unterbauch vorgenommen werden. Zusätzlich wird eine Zystotomie durchgeführt [9]. Der erstmals von MacDonald beschriebene transurethrale Zugang erlaubt es, zusätzliche Einschnitte zu vermeiden, die Operationsdauer zu reduzieren und die Beschwerden der Patienten in der postoperativen Phase zu reduzieren [10].

Einige Autoren vermuten, dass der transurethrale Zugang bei Patienten mit einem Übergangskarzinom des oberen Harntraktes mit einer hohen Rezidivrate von invasivem Blasenkrebs an der Stelle der resezierten ureteralen Öffnung und einer höheren Tumorprogression einhergeht [11,12]. Die meisten Berichte enthalten jedoch keine langfristige onkologische Überwachung der Patienten. Da das Übergangskarzinom des oberen Harntraktes eine eher seltene Pathologie ist, werden in der Literatur nur zwei Studien mit mehr als 20 Patienten gefunden [13]. Die Rezidivhäufigkeit von Blasentumoren nach endoskopischer Resektion des distalen Harnleiters beträgt nach den Ergebnissen von 4 früheren Studien etwa 19,3%. Bei der klassischen Nephroureterektomie werden in 21-30% der Fälle Rückfälle festgestellt. In den meisten Fällen haben Wiederholungen einen anderen Ort als die Narbe von der vorherigen Resektion [14].

Die Frage nach der besten Methode für den transurethralen Zugang in Bezug auf Wirksamkeit und onkologische Sicherheit bleibt offen [15,16]. Die meisten der beschriebenen Techniken können in zwei Kategorien unterteilt werden. Die erste Methode des sogenannten Herausziehens des Harnleiters während der Nephroureterektomie nach vorläufiger transurethraler Resektion der intramuralen Abteilung. Der Hauptnachteil dieser Methode ist die Möglichkeit der Extravasation von Tumorzellen, die Tumorzellen enthalten, im paravesikalen Raum. Dennoch ist diese Methode die am meisten bevorzugte Methode [16,17]. Die zweite Methode ist eine transurethrale Extraktion des Harnleiters. Das Endergebnis ist die Ligation des Harnleiters auf Höhe der Iliakalgefäße während der Nephrektomie, bei der anschließenden transurethralen Resektion der Harnleiteröffnung und der transurethralen Extraktion des Stumpfes durch Invertieren [15,17].

In unserer Klinik wurde eine retrospektive Analyse von 7 Patienten durchgeführt, bei denen eine Nephroureterektomie mit transurethraler Resektion des distalen Harnleiters durchgeführt wurde. Indikationen für eine Operation waren in allen Fällen Übergangskarzinome des oberen Harntraktes. Das Alter der Patienten zwischen 43 und 80 Jahren, davon 6 Männer und 1 Frau. Bei 2 Patienten wurde zuvor ein Blasentumor nachgewiesen.

Operationstechnik. Der Patient wird in Lithotomieposition auf den Operationstisch gestellt. Vor dem Einführen des Resektoskops 24 Fr wird eine gründliche Urethrozystoskopie durchgeführt. Unter Verwendung der Colinsum-Schleife wird eine kreisförmige Exzision der Blasenschleimhaut in einem Abstand von ungefähr 1,5 cm vom Zentrum des Uretermunds vorgenommen. Nach und nach vertieft sich der Einschnitt in das paravesikale Fettgewebe, bis der intramurale Harnleiter vollständig frei ist. Nach sorgfältiger Hämostase wird der Foley-Harnröhrenkatheter installiert. Die Hämostase spielt eine wichtige Rolle, weil Die Spülung der Blase ist problematisch. Der Patient wird in die lumbotomische Position gebracht. Nach dem Öffnen des retroperitonealen Raums wird der Harnleiter zuerst ligiert, um zu verhindern, dass Harn in paravesikuläres Fettgewebe fließt. Nach Beendigung der Nephrektomie wird der Harnleiter sorgfältig mit den Fingern der Hand auf das Niveau der vesikoureteralen Anastomose bewegt und entfernt. Der Harnleiter wird auf vollständige Entfernung geprüft, indem der entfernte Blasenwandabschnitt am distalen Ende identifiziert wird. Der Harnröhrenkatheter verbleibt 5-7 Tage und die Zystographie wird vor seiner Entfernung durchgeführt.

In keinem Fall war eine Umstellung auf eine offene Ureterektomie erforderlich. Es gab keine Fälle von intraoperativen Komplikationen. Die Betriebszeit wurde deutlich reduziert.

Die Hauptmerkmale der Tumore sind in der Tabelle dargestellt.

Nephroureterektomie was ist das?

Nephroureterektomie (Nephroureterektomie), Ureteronephrektomie (Ureteronephrektomie) ist eine Operation, bei der die Niere mit dem Harnleiter entfernt wird. Wird normalerweise bei Krebs des Nierenbeckens oder Ureters durchgeführt. Diese Operation wird auch durchgeführt, wenn die Niere als Folge von vesicourethralem Reflux zerstört wird, um einen weiteren Reflux zum Rest des Harnleiters zu verhindern, der hätte auftreten können, wenn nur die Niere entfernt worden wäre.

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