Glomerulonephritis ist eine entzündliche Immunerkrankung mit einer primären Läsion der Nierenglomeruli sowie mit der Beteiligung der Tubuli und des interstitiellen (interstitiellen) Gewebes.

Glomerulonephritis gehört nach dem Entwicklungsmechanismus zur Gruppe der infektiösen Allergien. Der Begriff "infektiöse Allergie" spiegelt die Bildung von infektiösen Allergien in Kombination mit verschiedenen nicht-immunen Organschäden wider. Es gibt auch Autoimmunformen der Krankheit, die durch eine Schädigung des Nierengewebes durch Autoantikörper verursacht werden, d. H. Antikörper gegen den eigenen Körper.

Glomerulonephritis ist eine eigenständige Erkrankung, kann jedoch auch bei vielen systemischen Erkrankungen, wie systemischem Lupus erythematodes, hämorrhagischer Vaskulitis, infektiöser Endokarditis usw. auftreten.

Glomerulonephritis ist eine der häufigsten Nierenerkrankungen bei Kindern, die zur Entwicklung von chronischem Nierenversagen und frühzeitiger Behinderung führt. In Bezug auf die Prävalenz ist es die zweithäufigste Harnwegsinfektion unter den erworbenen Nierenerkrankungen im Kindesalter.

Akute Glomerulonephritis kann sich in jedem Alter entwickeln, aber die Mehrzahl der Patienten sind Menschen unter 40 Jahren.

Die Entwicklung einer Glomerulonephritis ist mit akuten und chronischen Erkrankungen verschiedener Organe verbunden, hauptsächlich Streptokokken.

Die häufigsten Ursachen für eine Glomerulonephritis sind:

eitrige Hautläsionen (Streptodermie);

Die Ursache für die Entstehung einer Glomerulonephritis kann auch SARS, Masern, Windpocken sein.

Zu den ätiologischen Faktoren gehört die Kühlung des Körpers in feuchter Umgebung ("Trench" -Nephrit). Die Kühlung verursacht Reflexstörungen der Blutversorgung der Nieren und beeinflusst den Verlauf der immunologischen Reaktionen.

Es gibt Berichte über die kausale Rolle von Mikroorganismen wie Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium-Malaria, Toxoplasma gondii und einige Viren.

Normalerweise geht der Ausbruch der Krankheit nach 1–3 Wochen von einer Streptokokkeninfektion in Form von Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach, Hautläsionen - Impetigo pyoderma - voraus. Es wurde festgestellt, dass eine akute Glomerulonephritis in der Regel nur von "nicht-rithogenen" Stämmen der b-hämolytischen Streptococcus-Gruppe A verursacht wird.

Es wird vermutet, dass bei einem Ausbruch der Infektion mit Streptokokken A in einem Kinderteam durch nephritische Belastungen 3–15% der infizierten Kinder eine Nephritis entwickeln, obwohl etwa 50% der Kinder, die das kranke Kind umgeben, Urinveränderungen aufweisen, d. Sie tolerieren wahrscheinlich eine torpide (asymptomatische, asymptomatische) Nephritis.

Bei Kindern, die unter Scharlach leiden, entwickeln 1% während einer stationären Behandlung eine akute Glomerulonephritis und 3-5% der zu Hause behandelten Kinder. Eine respiratorische Virusinfektion bei einem Kind mit chronischer Tonsillitis oder der Beförderung von kutanem nephritogenem Streptococcus A kann zur Aktivierung der Infektion und zum Auftreten einer akuten Glomerulonephritis führen.

Die Entwicklung einer Glomerulonephritis ist immer mit einer chronischen oder akuten Infektion verbunden, die in verschiedenen Organen lokalisiert ist und normalerweise Streptokokken-Charakter hat. Glomerulonephritis entwickelt sich am häufigsten auf dem Hintergrund von Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, Plasmodien einer Malariainfektion sowie der Invasion einiger Viren. In einigen Fällen entsteht eine Glomerulonephritis als Folge von Impfungen, Vergiftungen mit Chemikalien oder der Verwendung von Konservierungsmitteln enthaltenden Produkten.

Der führende immunpathologische Prozess bei Glomerulonephritis ist die Bildung im Blut oder in den Nieren, die sogenannten Immunkomplexe. Darüber hinaus ist das Hauptantigen in der Regel nephritogene Streptokokken von Endostreptolysin A. Gleich zu Beginn der Krankheit bildet sich ein typisches Bild im Blut: eine Zunahme der Immunkomplexe und eine Abnahme des CZ-Komplements, während C1, C2 und C4 normal bleiben. Außerdem zeigen die Serumspiegel einen Anstieg der Antikörper gegen O-an-Tistreptolysine (Streptolysin-0), Anti-NADase-B (Desoxyribonuclease B) oder Anti-NADase-Streptokokken (Nicotinamid-Adenin-Nukleotidase). Während einer Biopsie der Niere im ersten Stadium der Erkrankung, vom etwa 28. bis zum 42. Tag, zeigt das Testmaterial einen glomerulären Schaden von 80 bis 100%. entlang der Basalmembranen der glomerulären Kapillaren und des Mesangiums bilden sich klumpige Ablagerungen von Immunglobulin G und N3-Komplement. Ein Drittel der Patienten hat eine tubulo-interstitielle Komponente. Es ist zu beachten, dass sich in der akuten Form der Krankheit ein charakteristisches Bild einer proliferativen endokapillaren Glomerulonephritis bildet. Diese Einlagen werden jedoch bereits nach maximal zweieinhalb Monaten nicht mehr erkannt. Die Dicke der Mesangialmatrix und die Anzahl der Mesangialzellen kann jedoch für mehrere Jahre hoch bleiben. Fast jeder kann eine Glomerulonephritis bekommen, aber Männer unter vierzig Jahren und Kinder sind am anfälligsten. Gleichzeitig ist die Glomerulonephritis bei Kindern die häufigste aller Nierenerkrankungen, was zur Entwicklung von Nierenversagen und / oder Frühbehinderung führt und bei der Prävalenz an zweiter Stelle steht, an zweiter Stelle bei Harnwegsinfektionen.

Akute diffuse Glomerulonephritis tritt 6–12 Tage nach der Infektion auf, in der Regel Streptokokken (Halsschmerzen, Tonsillitis, Pyodermie); Die b-hämolytische Streptokokkengruppe A ist am stärksten nephritogen, insbesondere die Stämme 12 und 49. Die folgenden Symptome sind charakteristisch:

Hämaturie (oft große Hämaturie);

Blutdruck erhöhen.

Bei Kindern verläuft die akute Glomerulonephritis in der Regel zyklisch, mit einem schnellen Beginn, in den meisten Fällen endet sie mit der Genesung. Bei Erwachsenen ist die gelöschte Variante mit Veränderungen des Urins ohne häufige Symptome, die allmählich einen chronischen Verlauf einnehmen, häufiger.

Die ersten Anzeichen einer akuten Glomerulonephritis treten 1-3 Wochen nach einer Infektionskrankheit oder anderen Faktoren auf. Die Krankheit beginnt mit allgemeiner Schwäche Kopfschmerzen, Übelkeit, Rückenschmerzen, Frösteln, Appetitlosigkeit. Es kann zu sehr hohen Körpertemperaturanstiegen kommen. Markierte Blässe des Gesichts, Augenlidödem, starke Abnahme der Urinmenge.

Die Abnahme des Urinvolumens kann 3-5 Tage dauern, danach nimmt die Diurese zu, aber gemäß den Analysen nimmt die relative Dichte des Urins ab.

Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist das Vorhandensein von Blut in der Urinhämaturie. Der Urin nimmt die Farbe von "Fleischfleck" an oder wird dunkelbraun oder schwarz. Bei Mikrohämaturie kann sich die Farbe des Urins nicht ändern. Zu Beginn der Erkrankung überwiegen frische Erythrozyten, woraufhin vorwiegend Auslaugung erfolgt.

Das Ödem ist eines der charakteristischsten Symptome einer Glomerulonephritis. Sie befinden sich normalerweise auf dem Gesicht, erscheinen morgens, abnehmen abends. Vor der Entwicklung des sichtbaren Ödems etwa 2-3 Liter. Flüssigkeit kann in den Muskeln, Unterhautgewebe bleiben. Bei übergewichtigen Kindern im Vorschulalter ist das Auftreten eines Ödems schwieriger. Manchmal werden sie nur durch eine Verdichtung des Unterhautgewebes bestimmt.

Hypertonie (Blutdruckanstieg) wird in etwa 60% der Fälle beobachtet. Bei schwerer Glomerulonephritis kann ein Blutdruckanstieg mehrere Wochen dauern. Die Niederlage des Herz-Kreislauf-Systems im akuten Verlauf der Glomerulonephritis wird bei 80 bis 85% der Kinder festgestellt.

Es kann zu einem Anstieg der Leber, zu Veränderungen der Funktion des Zentralnervensystems kommen.

Mit einem günstigen Krankheitsverlauf und rechtzeitiger Diagnose und Behandlung verschwinden die Ödeme 2-3 Wochen später, der Blutdruck normalisiert sich wieder. Normalerweise erfolgt die Erholung nach einer akuten Glomerulonephritis in 2 bis 2,5 Monaten.

Es gibt zwei charakteristische Formen der akuten Glomerulonephritis:

Zyklische Form (beginnt schnell)

Die latente Form (gekennzeichnet durch einen allmählichen Beginn) ist nicht ungewöhnlich, und ihre Diagnose ist von großer Bedeutung, da in dieser Form die Krankheit oft chronisch wird.

Jede akute Glomerulonephritis, die nicht innerhalb eines Jahres vollständig verschwunden ist, sollte als chronisch angesehen werden.

Folgende klinische Formen der chronischen Glomerulonephritis werden unterschieden:

Nephrotische Form - die häufigste Form des primären nephrotischen Syndroms.

Hypertensive Form. Bei den Symptomen ist die arterielle Hypertonie lange Zeit vorherrschend, während das Urinsyndrom nicht sehr ausgeprägt ist.

Mischform. In dieser Form gibt es sowohl nephrotische als auch hypertensive Syndrome.

Latente Form Dies ist eine ziemlich verbreitete Form; In der Regel manifestierte sich nur ein leichtes Harnsyndrom ohne Hypertonie und Ödeme.

Die hämaturische Form wird auch unterschieden, da in einigen Fällen chronische Glomerulonephritis Hämaturie ohne signifikante Proteinurie und allgemeine Symptome manifestieren kann.

Alle Formen chronischer Glomerulonephritis können periodisch Rückfälle auslösen, die sehr an das Muster des ersten akuten Anfalls einer diffusen Glomerulonephritis erinnern oder dieses vollständig wiederholen. Besonders häufig treten Exazerbationen im Herbst und Frühling auf und treten 1-2 Tage nach Exposition gegenüber einem Reizstoff, meistens einer Streptokokkeninfektion, auf.

Komplikationen bei Glomerulonephritis

Bei akuter diffuser Glomerulonephritis können folgende Komplikationen auftreten:

Akute Herzinsuffizienz (in weniger als 3% der Fälle);

Akutes Nierenversagen (bei 1% der Patienten);

Akute renale hypertensive Enzephalopathie (Präeklampsie, Eklampsie);

Gehirnblutung;

Akute Sehstörung (vorübergehende Blindheit);

Übergang zur chronischen diffusen Glomerulonephritis.

Einer der Faktoren einer chronischen Entzündung in den Nieren kann die sogenannte hypoplastische Dysplasie der Niere sein, d. H. Entwicklungsverzögerung von Nierengewebe ab dem chronologischen Alter des Kindes.

Bei einem progressiven Verlauf, der nicht auf eine aktive immunsuppressive Therapie anspricht, geht die chronische diffuse Glomerulonephritis in ihr Endstadium - die sekundäre faltige Niere.

Glomerulonephritis ist eine der häufigsten Nierenerkrankungen bei Kindern, die zur Entwicklung von chronischem Nierenversagen und frühzeitiger Behinderung führt.

Die Diagnose einer akuten Glomerulonephritis basiert auf dem Auftreten junger Menschen nach Halsschmerzen oder ARVI-Ödemen, Kopfschmerzen, arterieller Hypertonie und den Ergebnissen der folgenden Labortests.

Die charakteristischen Anzeichen einer Glomerulonephritis sind:

Hämaturie - das Vorhandensein von Blut im Urin. Der Urin nimmt die Farbe von "Fleischfleck" an oder wird dunkelbraun oder schwarz. Bei Mikrohämaturie kann sich die Farbe des Urins nicht ändern. Zu Beginn der Erkrankung überwiegen frische Erythrozyten, woraufhin vorwiegend Auslaugung erfolgt.

Die Proteinurie (Albuminurie) ist in der Regel moderat (bis zu 3-6%) und dauert 2-3 Wochen.

Die mikroskopische Untersuchung des Harnsediments zeigt hyaline und granuläre Zylinder und in der Makrohämetrie Erythrozyten.

Eine Studie zur Clearance von endogenem Kreatinin zeigt eine Abnahme der Filtrationsfähigkeit der Nieren.

Der Zimnitsky-Test erkennt eine Abnahme der Diurese, der Nykturie. Die hohe relative Dichte des Urins zeigt eine konservierte Konzentration der Nieren an.

Das Blut erhöht den Gehalt an Reststickstoff (akute Azotämie), Harnstoff, ASL-O- und ASH-Titer. Gehalt an Kreatinin, Cholesterin ist erhöht.

Bei der Untersuchung des Gleichgewichts von Säuren und Basen in der Blutazidose; eine Abnahme wird festgestellt Albumin, erhöhte Alpha- und Beta-Globuline.

Im Blut gibt es eine Leukozytose, eine beschleunigte ESR.

In zweifelhaften Fällen wird eine Nierenbiopsie durchgeführt, gefolgt von einer morphologischen Untersuchung des bioptischen Materials.

Krankenhausaufenthalt in der Nephrologie

Diät Nr. 7a: Einschränkung von Proteinen, Salzgrenzödem, Hypertonie

Antibiotika (für akute post-streptokokkale Glomerulonephritis oder das Vorhandensein von Infektionsherden)

Immunsuppressiva und Glukokortikoide sind bei postinfektiöser, poststreptokokkaler akuter Glomerulonephritis unwirksam. Immunsuppressive Therapie - Glukokortikoide und Zytostatika - bei Verschlimmerung der chronischen Glomerulonephritis. Glukokortikoide sind indiziert bei mesangioproliferativer chronischer Glomerulonephritis und chronischer Glomerulonephritis mit minimalen glomerulären Veränderungen. Bei häutiger chronischer Glomerlonephritis ist die Wirkung nicht klar. Bei membranoproliferativer chronischer Glomerulonephritis und fokaler segmentaler Glomerulosklerose sind Glucocorticoide unwirksam. Prednisolon wird für 1–8 mg / kg / Tag für 6–8 Wochen verschrieben, gefolgt von einer schnellen Abnahme auf 30 mg / Tag (5 mg / Woche) und dann langsam (2,5–1,25 mg / Woche) bis volle Stornierung Die Impulstherapie mit Prednison wird in den ersten Tagen der Behandlung mit einer hohen Aktivität von CGN durchgeführt - 1000 mg intravenöser Infusionstropfen 1 Tag / Tag an 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Nach Abnahme der Aktivität der chronischen Glomerulonephritis ist eine monatliche Pulstherapie möglich, bis eine Remission erreicht ist.

Zytostatika (Cyclophosphamid 2-3 mg / kg / Tag oral oder intramuskulär oder intravenös), Chlorambucil 0,1-0,2 mg / kg / Tag oral, als alternative Wirkstoffe: jeweils Cyclosporin 2,5-2 3,5 mg / kg / Tag oral, Azathioprin 1,5–3 mg / kg / Tag oral sind indiziert für aktive Formen einer chronischen Glomerulonephritis mit einem hohen Risiko für ein Fortschreiten des Nierenversagens sowie für Kontraindikationen bei der Anwendung von Glukokrykoiden, Ineffizienz oder Komplikationen bei der Anwendung der letzteren (in letzterem Fall bevorzugen sie eine kombinierte Verwendung e die Dosis von Glukokortikoiden zu reduzieren). Die Impulstherapie mit Cyclophosphamid ist angezeigt für eine hohe Aktivität der chronischen Glomerulonephritis, entweder in Kombination mit einer Impulstherapie mit Prednisolon (oder vor dem Hintergrund der täglichen Verabreichung von Prednisolon) oder in Isolation ohne zusätzliche Verschreibung von Prednisolon; Im letzteren Fall sollte die Dosis von Cyclophosphamid 15 mg / kg (oder 0,6–0,75 g / m2 Körperoberfläche) betragen, i / v monatlich:

Die gleichzeitige Anwendung von Glukokortikoiden und Zytostatika gilt als wirksamere Monotherapie mit Glukokortikoiden. Es wird allgemein akzeptiert, Immunsuppressiva in Kombination mit Antithrombozytenaggregaten und Antikoagulanzien zu verschreiben - den sogenannten Mehrkomponentenschemata: 3-Komponenten-Schema (ohne Zytostatika): Prednison 1 - 1,5 mg / kg / Tag für 4-6 Wochen, danach 1 mg / kg / Tag danach täglich, dann um 1,25–2,5 mg / Woche vor dem Absetzen reduziert + Heparin von 5000 IE 4 p / Tag für 1-2 Monate mit Umstellung auf Phenindion oder Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 0,25–0,125 g / Tag, oder Sulodexid in einer Dosis von 250 ME 2 mal pro Tag oral + Dipyridamol 400 mg / Tag oral oder intravenös. 4-Komponenten-Schema Kinkayd-Smith: Prednison 25-30 mg / Tag für 1-2 Monate, dann die Dosis um 1,25-2,5 mg / Woche reduzieren, um + Cyclophosphamid 100-200 mg für 1 abzubrechen - 2 Monate, dann die Hälfte der Dosis, um eine Remission zu erreichen (Cyclophosphamid kann durch Chlorambucil oder Azathioprin ersetzt werden) + Heparin 5000 U, 4 p / Tag für 1–2 Monate mit Umstellung auf Phenyldion oder Acetylsalicylsäure oder Sulodexid + Dipyridamol 400 mg / Tag innen oder in / in. Ponticellis Schema: Beginn der Behandlung mit Prednisolon - 3 Tage in Folge bei 1000 mg / Tag, die nächsten 27 Tage Prednison 30 mg / Tag oral, im 2. Monat - Chlorambucil 0,2 mg / kg (alternierend Prednisolon und Chlorbutin). Steinberg-Schema - Impulstherapie mit Cyclophosphamid: 1000 mg iv monatlich für ein Jahr. In den nächsten 2 Jahren - 1 Mal in 3 Monaten. In den nächsten 2 Jahren - 1 Mal in 6 Monaten.

Antihypertensive Therapie: 50–100 mg Captopril / Tag, 10–20 mg Enalapril / Tag, 2,5–10 mg Ramipril / Tag

Diuretika - Hydrochlorothiazid, Furosemid, Spironolacton

Bei einer antioxidativen Therapie (Vitamin E) gibt es keinen überzeugenden Beweis für seine Wirksamkeit.

Lipidsenker (nephrotisches Syndrom): Simvastatin, Lovastatin, Fluvastatin, Atorvastatin in einer Dosis von 10-60 mg / Tag für 4-6 Wochen mit nachfolgender Dosisabnahme.

Blutplättchenhemmer (in Kombination mit Glukokortikoiden, Zytostatika, Antikoagulanzien; siehe oben). Dipyridamol 400-600 mg / Tag. Pentoxifyllin bei 0,2-0,3 g / Tag. Ticlopidin 0,25 g 2 p / Tag

Eine Plasmapherese in Kombination mit einer Pulstherapie mit Prednisolon und / oder Cyclophosphamid ist indiziert bei hochaktiver chronischer Glomerulonephritis und mangelnder Wirkung der Behandlung mit diesen Arzneimitteln.

Chirurgische Behandlung. Die Nierentransplantation in 50% wird durch Rückfall im Transplantat kompliziert, in 10% durch Transplantatabstoßung.

Behandlung einzelner morphologischer Formen

Mesangioproliferative chronische Glomerulonephritis

Bei langsam fortschreitenden Formen inkl. Bei IgA-Nephritis besteht keine Notwendigkeit einer immunsuppressiven Therapie. Bei hohem Progressionsrisiko - Glukokortikoide und / oder Zytostatika - 3- und 4-Komponenten-Schemata. Die Wirkung der immunsuppressiven Therapie auf die Langzeitprognose bleibt unklar.

Membranöse chronische Glomerulonephritis

Die kombinierte Anwendung von Glukokortikoiden und Zytostatika. Impulstherapie mit Cyclophosphamid 1000 mg IV monatlich. Bei Patienten ohne nephrotisches Syndrom und normaler Nierenfunktion sind sie ACE-Hemmer.

Membranoproliferative (mesangiokapilläre) chronische Glomerulonephritis

Behandlung der Grunderkrankung. ACE-Hemmer. Bei einem nephrotischen Syndrom und eingeschränkter Nierenfunktion ist eine Therapie mit Glucocticoiden und Cyclophosphamid unter Zusatz von Antithrombozytenaggregaten und Antikoagulanzien gerechtfertigt.

Chronische Glomerulonephritis mit minimalen Veränderungen

Prednison 1 bis 1,5 mg / kg für 4 Wochen, dann 1 mg / kg jeden zweiten Tag für weitere 4 Wochen. Cyclophosphamid oder Chlorambucil mit der Unwirksamkeit von Prednison oder der Unfähigkeit, es aufgrund von Rückfällen abzubrechen. Bei anhaltenden Rückfällen des nephrotischen Syndroms - Cyclosporin 3-5 mg / kg / Tag (Kinder 6 mg / m2) 6-12 Monate nach Erreichen der Remission.

Eine immunsuppressive Therapie ist nicht effektiv genug. Glukokrtikoida für lange Zeit verschrieben - bis zu 16-24 Wochen. Patienten mit einem nephrotischen Syndrom wird täglich 3-4 Monate lang Prednison 1–1,2 mg / kg, dann jeden zweiten Tag 2 Monate lang verschrieben. Danach wird die Dosis bis zum Absetzen der Dosis reduziert. Zytostatika (Cyclophosphamid, Cyclosporin) in Kombination mit Glucocorticoiden.

Fibroplastische chronische Glomerulonephritis

Im Fokusprozess wird die Behandlung gemäß der morphologischen Form durchgeführt, die zu ihrer Entwicklung geführt hat. Diffuse Form - eine Kontraindikation für eine aktive immunsuppressive Therapie.

Eine Behandlung nach klinischen Formen wird durchgeführt, wenn keine Nierenbiopsie durchgeführt werden kann.

Latente Form der Glomerulonephritis. Eine aktive immunsuppressive Therapie ist nicht indiziert. Bei Proteinurie> 1,5 g / Tag verschrieben ACE-Hemmer.

Hämaturie der Glomerulonephritis. Nicht dauerhafte Wirkung von Prednison und Zytostatika. Patienten mit isolierter Hämaturie und / oder kleiner Proteinurie sind ACE-Hemmer und Dipyridamol.

Hypertensive Form der Glomerulonephritis. ACE-Hemmer; Blutdruckzielwert - 120-125 / 80 mm Hg. Bei Exazerbationen werden Zytostatika als Teil eines 3-Komponenten-Schemas eingesetzt. Glukokortikoide (Prednison 0,5 mg / kg / Tag) können als Monotherapie oder als Teil einer Kombination verabreicht werden.

Nephrotische Form der Glomerulonephritis - Indikation für das 3- oder 4-Komponenten-Schema

Mischform - 3- oder 4-Komponenten-Behandlungsschema.

Behandlung von Glomerulonephritis

Das Ziel der Behandlung der chronischen Glomerulonephritis: Erhöhung der Überlebensrate der Patienten, maximale Verzögerung des Übergangs des Patienten in das Dialyse-Nierentransplantationsprogramm.

Aktivitäten, die zu diesem Ziel führen, sind:

Verringerung des Einflusses von Glomerulonephritis-Progressionsfaktoren und Verringerung der Manifestationen oder vollständige Auflösung des nephrotischen Syndroms.

Beim nephrotischen Syndrom wird der erste Standardverlauf von Prednisolon kontinuierlich für mindestens 4 Wochen in Höhe von 2 bis 2,5 mg / kg / d per os vorgeschrieben, wobei zu diesem Zeitpunkt keine Remission vorliegt - bis zu 6-8 Wochen, wobei der Wechsel in den Wechselmodus erfolgt ( dh jeden zweiten Tag) das Behandlungsschema in einer Dosis von% der Behandlung für 6-8 Wochen mit einer anschließenden Verringerung der Dosis von 5 mg pro Woche, bis das Medikament vollständig abgesetzt ist.

Gemäß der Antwort auf den ersten Standardverlauf von Prednison wird das nephrotische Syndrom unterteilt in:

- Steroid-empfindlich (Remission in Reaktion auf die Behandlung, in der Regel mindestens 4 Wochen);

- Spätempfindlich (Remission nach 6-8 Wochen nach Behandlungsbeginn);

- Steroidresistent (reagiert nicht innerhalb von 8 Wochen nach der Standardtherapie mit Prednison).

Das rezidivierende nephrotische Syndrom ist unterteilt in:

- Steroidabhängig (Rückfall bei Senkung der Prednison-Dosis oder nicht mehr als zwei Wochen nach der Aufhebung);

- oft Rückfälle (Rückfälle mehr als zweimal ein halbes Jahr oder dreimal oder mehrmals pro Jahr);

- selten wiederkehrend (Rückfälle weniger als dreimal pro Jahr).

Bei einem steroidempfindlichen nephrotischen Syndrom wird ein weiterer Rückfall durch Prednisolon gestoppt, das in einer Standarddosis bis zu drei normalen Urintests fortgesetzt wird, gefolgt von einem abwechselnden Verlauf von bis zu 6-8 Wochen. Die Pulstherapie mit Methylprednisolon (Nr. 3 jeden zweiten Tag) beschleunigt den Beginn der Remission, verlängert sie jedoch nicht.

Behandlung eines steroidabhängigen oder häufig rezidivierenden nephrotischen Syndroms:

1. Wiederholte (kürzere) Kuren von Corticosteroiden mit einem langen, abwechselnden Regime bei einer Dosis von 0,5 mg / kg.

2. Die Verwendung einer individuellen Mindestdosis von Kortikosteroiden, bei denen eine Remission erreicht und aufrechterhalten wird, während die abwechselnde Aufnahme der die minimale Dosis unterstützenden Remission für 1-2 Jahre fortgesetzt werden kann.

3. Eine einzige zytostatische Therapie.

4. Cyclosporin A (Sandimmun) in einer Standarddosis (bis zu 5-6 mg / kg / d) für 6 Monate mit einer geringen Dosis Prednisolon. Danach kann Prednison versuchen, abzubrechen und die Behandlung mit einem Cyclosporin fortzusetzen. Die meisten Patienten geben nach dem Absetzen von Cyclosporin rezidivierende NS.

5. Einnahme von 2,5 mg / kg Levamisol alle zwei Tage vor dem Hintergrund einer geringen Dosis Prednison mit der Aufhebung der Dosis in 2-3 Monaten. Bis zu 50% der Patienten behalten in diesem Schema eine Remission bei.

Die Impulstherapie mit Methylprednisolon ist eine der Möglichkeiten, die Steroidresistenz zu überwinden, und wird mit einer Rate von 20-30 mg / kg pro Infusion (nicht mehr als 1000 mg) intravenös 30 Minuten lang durchgeführt. Das Medikament wird in 50-100 ml Kochsalzlösung verdünnt.

Vor der Einführung von Methylprednisolon zur Wiederherstellung des intravaskulären Volumens bei hypovolämischen Nephrotika wird 10 bis 20% ige Albuminlösung intravenös mit einer Rate von 5-10 ml / kg oder Reopolyglucin aus derselben Berechnung injiziert, um eine höhere Wirksamkeit des Arzneimittels zu erreichen.

Eine Impulstherapie mit Methylprednisolon ist angezeigt bei rasch fortschreitender Glomerulonephritis, Lupusnephritis, auch in Kombination mit Plasmapherese, mit Zytostatika. Es wird in verschiedenen Behandlungsschemata für das steroidresistente Nephrotitscheski-Syndrom verwendet.

Protokoll zur Überwachung eines Patienten, der eine Corticosteroidtherapie bei Glomerulonephritis erhält:

Gewichtsmessung (täglich).

Wachstumsmessung (bei Aufnahme und Entlassung).

Diurese-Messung (täglich).

Blutdrucküberwachung (täglich).

Die Untersuchung von Blutelektrolyten (Kalzium, Kalium, Natrium, Chlor) (1 mal in 10-14 Tagen).

Urintest auf tägliche Proteinurie (1 mal in 10-14 Tagen).

Überwachung des Zustands des Gastrointestinaltrakts:

• Harndiastasen, Blutamylase (1 mal in 10-14 Tagen).

Leukozytenkontrolle im Urin, Urintest auf Bakteriurie.

Kontrolle der psychischen Gesundheit.

Arzneimittel zur Vorbeugung und Behandlung von Nebenwirkungen der Corticosteroidtherapie.

Kalzium, Vitamin D.

Antazida, Enzyme, Cholagoge-Präparate, biologische Präparate, Wiederherstellung der normalen Darmflora.

Antihypertensiva (siehe Tabelle 1).

Geplante Behandlung von renaler arterieller Hypertonie:

Beim nephrotischen Syndrom bei Kindern werden Zytostatika gegen Steroidresistenz (einschließlich Resistenz gegen ultrahohe Dosen von Kortikosteroiden), Steroidabhängigkeit und häufige Rezidive des Nephrotischen Syndroms bei Komplikationen, die den Entzug von Prednisolon erforderlich machen, eingesetzt. Kontrollierte Studien konnten ihre Wirksamkeit jedoch nicht bestätigen.

Standard Kurs Zytostatika (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / Tag für 2 Monate.

Endoxan 2 mg / kg / Tag.

Zuvor wurde die Behandlung in einer Erhaltungsdosis verlängert:

Leikeran 0,1 mg / kg / Tag für 2 Monate.

Endoxan 1 mg / kg / Tag.

Die Impulstherapie mit Cyclophosphamid ist indiziert bei rasch fortschreitender Glomerulonephritis, Lupusnephritis in einer Dosis von 10–12–14 (bis zu 20) mg / kg pro Dosis 1 Mal in 3 Monaten für 1–3 Jahre in Kombination mit einer geringen oder mäßigen Dosis von Prednisolon im Wechselmodus.

Die Wirkung der zytotoxischen Therapie bei Kindern mit nephrotischem Syndrom:

Zytostatische Therapie verursacht Remission bei 100% der Kinder mit steroidempfindlichem nephrotischem Syndrom und bei 25% der Kinder mit steroidresistentem nephrotischem Syndrom;

Die zytotoxische Therapie verlängert die Remission im Vergleich zur Prednison-Therapie bei steroidempfindlichen Patienten von 8,5 Monaten auf 3 Jahre und 9 Monate.

Es ist angezeigt für ein steroidabhängiges und häufig wiederkehrendes nephrotisches Syndrom bei Kindern, wenn Komplikationen erforderlich sind, die die Abschaffung von Prednisolon und den Verlauf von Zytostatika erfordern. Die Verwendung dieses Arzneimittels erhöht die Empfindlichkeit gegenüber Prednison und verursacht eine Remission bei steroidresistenten Varianten des nephrotischen Syndroms (hauptsächlich bei fokaler segmentaler Glomeruloskoprose). Die Abhängigkeit von Prednisolon ist jedoch nur zum Zeitpunkt der Anwendung von Cyclosporin A reduziert.

Das Medikament ist als Lösung für je 100 mg in 1 ml und 25, 50, 100 mg Kapseln erhältlich. Üblicherweise werden Dosen von 150 mg / m2 pro Tag verwendet, jedoch nicht mehr als 200 mg / m2 pro Tag oder 3,5–6 mg / kg pro Tag mit einem Verlauf von 8–12 Wochen bis 6–12 Monaten vor dem Hintergrund einer alternierenden Verabreichung von Prednisolon in einer Dosis von 0 5-1 mg / kg pro 48 Std. Zusätzlich kann Cyclosporin A mit einem steroidresistenten nephrotischen Syndrom in Kombination mit einer Pulstherapie mit Methylprednisolon (siehe unten) verwendet werden. Aufgrund der besseren pharmakokinetischen Eigenschaften ist es bevorzugt, das Arzneimittel in Form von Kapseln zu verwenden, aber in Form einer Lösung ist es für die Dosierung zweckmäßiger.

Kriterien für ein adäquates Ansprechen auf die Therapie mit Cyclosporin A umfassen eine Abnahme der Proteinurie unter 10 mg / kg / Tag, einen Albumingehalt im Blutserum von mehr als 35 g / l (vollständige Remission); Proteinurie 10-50 mg / kg / Tag, Serumalbumingehalt von 35 g / l (partielle Remission) mit intakten Nierenfunktionen.

Während der Behandlung mit Cyclosporin A treten Komplikationen der Nieren (Abnahme der glomerulären Filtration aufgrund der vasokonstriktorischen Wirkung auf die Arteriole mit sich, erhöhte Harnstoffkonzentration, Kreatinin), das Verdauungssystem (Übelkeit, Erbrechen, Anorexie), Hyperplasie, Thrombozytopenie, Convulsionen, Hyperurikämie.

Kontraindikationen für die Verwendung von Cyclosporin A sind: Nephrotisches Syndrom unbekannter Ätiologie, schweres Nierenversagen, schwerer unkontrollierter arterieller Hypertonie, signifikante tubulo-interstitielle Veränderungen, die während einer Biopsie der Niere festgestellt wurden, primäre Immunschwächezustände.

Während der Behandlung ist Folgendes erforderlich: erneute Bestimmung der Konzentration von Cyclosporin A im Blut (zum ersten Mal nach 1 Woche ab Therapiebeginn, dann alle zwei Wochen sollte die Konzentration 100-150 ng / ml betragen), Überwachung der Blutuntersuchungen (Bestimmung von Kreatinin, Harnstoff), Kalium, alpha-Amylase, Harnsäure, Thrombozyten alle 7-10 Tage), Diurese, Blutdruck (täglich). Bei einem Anstieg des Serumkreatininspiegels über die Altersnorm oder 30% des Ausgangsniveaus wird die Cyclosporin-A-Dosis um 50% reduziert. Bei Normalisierung dieses Indikators wird die Therapie in derselben Dosis fortgesetzt.

Andernfalls wird die Behandlung abgebrochen und erneut in einer 50% igen Dosis verschrieben, wobei sich der Kreatininspiegel normalisiert und dann das ursprüngliche Niveau erreicht. Bei einer Abnahme der glomerulären Filtration um 50% wird der Wirkstoff abgebrochen. Bei arterieller Hypertonie werden Kalziumkanalblocker verschrieben (Nifedipin unter der Zunge). Die Verwendung dieser Medikamente (aufgrund einer Abnahme der Vasokonstriktorwirkung auf das Arteriol-Bringen) ist während des gesamten Zeitraums von Cyclosporin A gerechtfertigt. Wenn Neurotoxizität (Bewusstseinsstörungen, Krämpfe) das Medikament abbricht, wird der Wirkstoff abgebrochen, bis sich der Zustand normalisiert.

Behandlung der akuten proliferativen Glomerulonephritis

Die Behandlung von Oligurie und Anzeichen einer Zunahme des extrazellulären Volumens beginnt mit dem Ausschluss von Salz aus der Diät und der Flüssigkeitsbeschränkung, Diuretika-Therapie. Bei einer wirksamen Diuretika-Therapie wird der Blutdruck normalisiert. Falls dies nicht der Fall ist, fügen Sie eine blutdrucksenkende Therapie hinzu. Wenn Azotämie die Aufnahme von Phosphaten und Kalium einschränkt, wird die Dialyse verwendet. Die Infektion, die das OGN verursacht hat, wird behandelt, wenn die Ethologie nachgewiesen ist.

Behandlung der rasch fortschreitenden Glomerulonephritis

Die orale Verabreichung von Prednison und Zytostatika ist unwirksam. Die gepulste Therapie mit Methylprednisolon wird gleichzeitig mit der Plasmapherese angewendet, in der Regel 5-6 Verfahren. Anschließend wird auf einen alternierenden Verlauf von Prednisolon umgeschaltet, wobei die Dosis jeden zweiten Tag schrittweise auf 20-30 mg verringert wird, wobei gleichzeitig Cyclophosphan in einer Dosis von 10-20 mg / kg einmal täglich verabreicht wird pro Monat bis zu 6 Behandlungen.

Behandlung der membranoproliferativen Glomerulonephritis

Derzeit gibt es kein optimales Standardprotokoll für die Behandlung von IGPD. Die effektivste Langzeitbehandlung mit Corticosteroiden im alternierenden Modus und Antithrombozytenagenten. Prednisolon wird ein Jahr lang jeden zweiten Tag mit 2 mg / kg / Tag verordnet, danach nimmt es jeden zweiten Tag langsam auf 20 mg / Tag ab und wird in dieser Dosis für 3 bis 10 Jahre angewendet. Bei der ersten Art von MPGN ist der Effekt auf die Verlangsamung des Fortschreitens besser. Die Remissionswahrscheinlichkeit steigt jedoch nicht an. Der Beginn der Remission kann zu Beginn der Behandlung zur Pulstherapie mit Methylprednisolon beitragen. Mit dem Fortschreiten der Krankheit wird die Behandlung abgebrochen, der Blutdruck wird kontrolliert. Die Progression wird auch durch Antithrombozytenaggregate - Aspirin und Dipyridamol - verlangsamt.

Bei der diffusen mesangioproliferativen und mesangiokapillären Glomerulonephritis wird die Wirksamkeit der Langzeitanwendung von Prednisolon (über mehrere Jahre) auf alternierende Weise diskutiert.

Behandlung der minimalen Änderungskrankheit

Die Standardtherapie für die Krankheit mit minimalen Veränderungen besteht darin, Prednisolon (Prednison) in einer Dosis von 2,0-2,5 mg / kg pro Tag für mindestens 4 Wochen ohne Wirkung bis zu 8 Wochen als möglich zu verschreiben. Die tägliche Dosis wird in 3 Dosen eingenommen. Ein kontinuierlicher Verlauf wird durch einen monatlichen alternierenden Verlauf von Prednison in einer Dosis von 2/3 des Behandlungstages ersetzt, der einmal am Morgen eingenommen wird und dann langsam abnimmt, bis der Wirkstoff vollständig abgesetzt ist.

Die meisten Kinder mit BMI reagieren auf die Einnahme von Prednison mit der Entwicklung einer vollständigen Remission. Nur ein kleiner Teil der Kinder (ca. 20%) schafft es mit einer Behandlung mit Prednison, bei der überwältigenden Mehrheit der Kinder tritt die Krankheit erneut auf. Bei seltenen Rückfällen des nephrotischen Syndroms (weniger als 1 Mal in 6 Monaten) werden wiederholte Kurse der Prednison-Therapie eingesetzt. Bei häufigen Rückfällen (mehr als zweimal im Jahr) oder bei einer Steroidabhängigkeit (Rückfälle treten bei einer niedrigeren Dosis von Prednisolon oder weniger als zwei Wochen nach dem Absetzen auf), sind die Wiederholungszyklen von Prednison kürzer, bis zu drei normale Urinanalysen, gefolgt von alternierenden. Die Anfangsdosis kann auf ein Minimum reduziert werden, was zu einer Remission beim Patienten (aber nicht weniger als 1 mg / kg) sowie einer Stützung auf ein Minimum führt, bei dem kein Rezidiv auftritt. Diese Mindestdosis kann über einen langen Zeitraum (1-2 Jahre) verschrieben werden, um die Remission aufrechtzuerhalten, mit einer weiteren sehr langsamen Abnahme bis zum Entzug. Wenn es nicht möglich ist, Corticosteroide (unerwünschte Komplikationen) zu wiederholen, wird eine Behandlung mit Zytostatika - Leukeran (Chlorbutin) in einer Dosis von 0,2 mg / kg pro Tag oder Cyclophosphamid (Endoxan) - in einer Dosis von 2 mg / kg pro Tag verabreicht. Diese Dosen werden für 8-12 Wochen oder 2 Monate angewendet, gefolgt von einer Aufrechterhaltungstherapie für weitere 2 Monate bei einer Dosis von 1/2 der Behandlung. Wenn die Zytostatika nicht zum Abbruch der Rückfälle geführt haben, geben Sie Cycposporin-A in einer Dosis von bis zu 5-6 mg / kg pro Tag unter Kontrolle der Wirkstoffkonzentration im Blut für 6-9 Monate an. Patienten mit kortikosteroidresistentem nephrotischem Syndrom aufgrund des BMI können mit einer Remission auf die Behandlung mit Zytostatika oder Cyclosporin A ansprechen.

Behandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose mit der Mendoza-Methode

Methylprednisolon wird in einer Dosis von 30 mg / kg (nicht mehr als 1000 mg) intravenös verabreicht.

3 mal pro Woche - 2 Wochen;

1 mal pro Woche - 8 Wochen;

2 mal pro Woche - 8 Wochen;

Einmal im Monat - 6 Monate.

Prednisolon per os bei einer Dosis von 2 mg / kg (nicht mehr als 60 mg) im Wechselmodus tritt 2 Wochen nach Beginn der Behandlung bei, gefolgt von einer langsamen Dosisabnahme über 12 Monate. In Abwesenheit der Wirkung wird ab der 11. Woche 8 Wochen lang Cyclophosphamid zugegeben.

Behandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose mit der Waldo-Methode

Methylprednisolon wird in einer Dosis von 30 mg / kg (nicht mehr als 1000) intravenös verabreicht:

3 mal pro Woche - 2 Wochen;

Einmal pro Woche - 6 Wochen.

Zu Beginn der 3. Woche werden Prednison in einer Dosis von 2 mg / kg (nicht mehr als 80 mg) im Wechselmodus und Cyclosporin A in einer Dosis von 6 mg / kg pro Tag (nicht mehr als 300 mg) angeschlossen.

Nach der 8. Woche nach Therapiebeginn wird die Methylprednisolon-Infusion gestoppt, die Prednison-Dosis wird im Wechselmodus 5 Monate lang im Wechsel auf 1 mg / kg (nicht mehr als 40 mg), dann auf 0,5 mg / kg (nicht mehr als 20 mg) - reduziert Während 6 Monaten, nach denen die Behandlung mit Prednisolon abgebrochen wird, wird die Dosis von Cyclosporin A bis zum Ende des Kurses auf 3 mg / kg pro Tag (nicht mehr als 150 mg) reduziert.

Etwa 20% der Kinder mit FSGS sind anfällig für Prednison, einige von ihnen haben nach Absetzen von Prednisolon einen Rückfall der Proteinurie. In diesen Fällen wird ein achtwöchiger Kurs von Cyclophosphamid (Endoxan) empfohlen, um das Wiederauftreten zu stoppen. In manchen Fällen kann Cyclophosphamid bei Patienten wirksam sein, die anfangs empfindlich gegen Kortikosteroide waren, dann aber sekundäre Resistenz gegen sie erlangten.

Wiederholte oder langfristige Zyklen von Cyclophosphamid werden aufgrund möglicher Langzeitkomplikationen - Sklerose von Gonaden und bösartigen Tumoren - nicht empfohlen. Cyclophosphamid kann unter den primären resistenten Kortikosteroiden bei einigen Patienten eine vollständige oder teilweise Remission verursachen. Derzeit ist die Impulstherapie mit Methylprednisolon nach dem Ponticelli- und Waldo-Regime am häufigsten, die jeweils mit Zytostatika oder Cyclosporin-A ergänzt werden. Bei Kindern wird Cyclosporin-A auch ohne Impulstherapie mit Methylprednisolon erfolgreich eingesetzt. Mit der Ineffektivität einer immunsuppressiven Therapie, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, werden eine proteinarme Diät und Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms verwendet.

Behandlung der membranösen Nephropathie mit der Ponticelli-Methode

Pulstherapie mit Methylprednisolon - 3 Tage;

Methylprednisolon 0,4 mg / kg - 27 Tage;

dann 28 mg Chlorambucil 0,2 mg / kg / Tag.

3 Zyklen durchgeführt.

Die Bewertung der Therapie bei idiopathischer membranöser Nephropathie ist aufgrund der großen Anzahl spontaner Remissionen schwierig. Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn das angegebene Schema angewendet wird. Aufgrund der Toxizität der immunsuppressiven Therapie sowie einer Vielzahl spontaner Remissionen wird eine intensive Therapie mit einem ausgeprägten nephrotischen Syndrom oder mit einer deutlichen Tendenz zur Progression durchgeführt. Die Methode der Wahl ist die Ernennung von Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms und die Beschränkung des Proteins in der Diät, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

Es gibt keine wirksame Behandlung für A-Nephropathie, Prednison und Zytostatika sind unwirksam. Eine Untergruppe von Patienten mit schwerer Proteinurie, mit geringer oder keiner Hämaturie, mit geringfügigen morphologischen Veränderungen ist empfindlich gegenüber Corticosteroiden, mit dem Verschwinden der Proteinurie und dem Fehlen eines Fortschreitens der Krankheit. In einer randomisierten Studie konnte die Wirksamkeit einer Langzeitbehandlung mit Azathioprin 2 mg / kg in Kombination mit einem alternierenden Verlauf von Prednison nachgewiesen werden. Bei einigen Patienten wird die Wirkung durch die glutenfreie Diät, die Tonsillektomie und die Blutplättchenhemmer hervorgerufen. Im Stadium des Fortschreitens der Erkrankung werden die Einschränkung des Proteins in der Diät und Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms verwendet, um es zu verlangsamen.

Medizinische pädagogische Literatur

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Behandlung der chronischen Glomerulonephritis

4. Pathogenetische Behandlung

Die pathogenetische Behandlung der chronischen Glomerulonephritis beeinflusst den Hauptmechanismus der Entwicklung der Krankheit - einen Autoimmun-Entzündungsprozess - und kann somit den Verlauf und die Prognose von CGN signifikant beeinflussen.

N. A. Mukhin und I. Ye. Tareeva (1991) empfehlen angesichts der Schwere der modernen pathogenetischen Therapie der Nephritis und ihrer möglichen Komplikationen vor Beginn der Behandlung:

1. die Schwere der Nierenschädigung und den Aktivitätsgrad des Prozesses beurteilen;
2. die Diagnose einer Verschlimmerung der chronischen Nephritis begründen;
3. bewerten Sie die Ergebnisse der vorherigen Behandlung;
4. Lösen Sie deontologische Probleme in Bezug auf Geschlecht und Alter.
5. Wenn es möglich ist, eine Punktionsbiopsie der Nieren durchzuführen, klären Sie die morphologische Variante der Glomerulonephritis.

Der Wirkmechanismus der pathogenetischen Therapie ist in Kap. "Behandlung der akuten Glomerulonephritis". Es sei erneut daran erinnert, dass die pathogenetische Behandlung die Schädigung der Basalmembran und des Mesangiums durch Immunkomplexe und Antikörper beeinflusst. über die Freisetzung von Entzündungsmediatoren und die Aktivität des Kininsystems; auf Veränderungen der intravaskulären Gerinnung; auf die Funktion der Phagozytose.

4.1. Behandlung Glucocorticoid

Indikationen für eine Glukokortikoidtherapie sind:

• nephrotische Form der chronischen Glomerulonephritis mit einer Dauer von nicht mehr als 2 Jahren; Gleichzeitig werden die besten Ergebnisse bei seltenen Rückfällen des nephrotischen Syndroms beobachtet, die schlimmsten - bei anhaltender Aktivität der Nephritis;
• latente Form der chronischen Glomerulonephritis (eine Form mit isoliertem Urinsyndrom) mit einer Dauer von nicht mehr als 2 Jahren im akuten Stadium mit schwerer Proteinurie und Tendenz zur Entwicklung eines nephrotischen Syndroms.

Glucocorticoide sind am wirksamsten bei den folgenden morphologischen Varianten der chronischen Glomerulonephritis: "minimale" Veränderungen, membranöse Glomerulonephritis, Mesanohyproliferative und mesangiomembranöse Glomerulonephritis. Sie sind auch wirksamer bei der hypovolämischen Variante des nephrotischen Syndroms mit hoher Plasma-Renin-Aktivität (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortikoide sind nicht wirksam bei mesangiokapillärer, proliferativ-fibroplastischer Glomerulonephritis und fokalsegmentaler Glomerulosklerose und zeigen eine geringe Wirkung bei proliferativ-membranartiger Glomerulonephritis.

N. A. Mukhin und I. E. Tareeva (1991) sind der Ansicht, dass die Verabreichung von Prednison in einer Dosis von 1 mg / kg täglich für 2 Monate optimal ist, wobei die Dosis allmählich langsamer wird und eine unterstützende Therapie eingeleitet wird.

Gemäß M. Ya, Ratner und L. S. Biryukova (1992) beträgt die tägliche Dosis von Prednison 60 bis 80 mg, der Behandlungsverlauf dauert von 4 bis 8 Wochen bis 3 bis 6 Monaten. Beginnen Sie die Behandlung mit 10-20 mg pro Tag, danach wird die Dosis innerhalb von 4-6 Tagen auf das Optimum erhöht. In dieser Dosis dauert die Behandlung 3 bis 4 Wochen. Danach wird das Medikament schrittweise abgebrochen und die Dosis um 1/2 reduziert.₂-Alle 2-3 Tage 1 Tablette (2,5-5 mg). Falls erforderlich, wiederholen Sie den Behandlungsverlauf nach 3-6-12 Monaten. Prednison-Dosen von weniger als 50 mg pro Tag sind unwirksam.

Bei einer hohen Aktivität der chronischen Glomerulonephritis, ausgeprägten Symptomen des nephrotischen Syndroms, die rasch fortschreitet, ist die Impulstherapie mit Methylprednisolon (Metipred, Sledrol) angezeigt - 1000 mg des Arzneimittels werden 3 Tage lang täglich intravenös injiziert, gefolgt von einer Dosis Prednison, die der Patient vor dem Puls erhalten hat. Therapie.

Bei der Behandlung von Glukokortikoiden sollte man sich rechtzeitig erinnern, um die Nebenwirkungen von Medikamenten zu diagnostizieren (siehe Kapitel "Behandlung von Bronchialasthma").

Glukokortikoide sind kontraindiziert bei hypertensiven und gemischten Formen einer chronischen Glomerulonephritis, bei einer chronischen Nephritis im Stadium eines chronischen Nierenversagens.

4.2. Zytostatika-Behandlung

Indikationen für die Behandlung mit Zytostatika:

• nephrotische Form der chronischen Glomerulonephritis ohne Wirkung der Behandlung mit Glucocorticosteroiden sowie mit der Entwicklung von Nebenwirkungen der Glucocorticoid-Therapie oder der Entwicklung einer Glucocorticoid-Abhängigkeit; Die Zugabe von cytotoxischem Prednison in diesen Fällen ermöglicht es, die Dosis von Prednison zu reduzieren und folglich die Schwere der Nebenwirkungen und die Abhängigkeit von Prednison zu reduzieren.
• Mischform der chronischen Glomerulonephritis (eine Kombination aus nephrotischem Syndrom und schwerer arterieller Hypertonie).

Zytostatika sind in den gleichen morphologischen Varianten wirksam wie Prednison und darüber hinaus in einer mesangiokapillären Variante, in der Prednison keine Wirkung hat.

T.N. Krasnov und E.M. Shilov (1993) stellten ein positives Ergebnis der Behandlung von Zytostatika mit fokaler segmentaler Glomerulonephritis fest (Glomerulosklerose beginnt ausschließlich bei juxtamellulären Nephronen, einzelne Glomeruli sind in den Prozess involviert - fokale Veränderungen in diesen sind sklerotische Segmente des vaskulären Bündelsegments Veränderungen) bei 66% der Patienten. Positive Ergebnisse wurden auch bei fibroplastischer Glomerulonephritis erzielt.

Folgende Zytostatika werden verwendet: Antimetabolite (Imuran, Azathioprin, 6-Mercaptopurin), Alkylierungsmittel (Chlorbutin, Leukwunden, Cyclophosphamid), Cyclosporin (Sandimmune).

Azathioprin (Imuran) und Mercaptopurin werden mit 2-3 mg pro 1 kg Patientengewicht (150-200 mg pro Tag), Cyclophosphamid - bei 1,5-2 mg / kg (100-150 mg pro Tag), Leukeran - bei 0,2 mg / Tag kg für 4-8-10 Wochen. Weitere empfohlene Erhaltungstherapie in einer Tagesdosis von 1 /₂ oder Uz dieser Dosis für 6-12 Monate.

Bei der Behandlung von Zytostatika können schwerwiegende Komplikationen auftreten: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Panzytopenie, hämorrhagische Zystitis, Azoospermie.

Um Nebenwirkungen zu reduzieren, wird empfohlen, Zytostatika in Kombination mit Prednison (20-30 mg pro Tag) und mit Leukopoese verstärkenden Mitteln (Natriumnukleinsäure, Leukogen, Pentoxyl) zu verschreiben.

M. Ya. Ratner (1978, 1980) empfiehlt die folgenden Dosen von Zytostatika in Kombinationstherapie mit Prednison: 30 mg Prednisolon + 0,15-0,2 mg / kg Chlorbutin oder 30 mg Prednisolon + 1,0-2,5 mg / kg Azathioprin oder 30 mg Prednisolon + 1,5- 2,5 mg / kg Cyclophosphamid.

Die kombinierte Anwendung von moderaten Dosen von Prednisolon mit Zytostatika ist der Wirksamkeit einer massiven Kortikosteroidtherapie nicht minderwertig und hat Vorteile gegenüber der letzteren: Nebenwirkungen von Arzneimitteln sind weniger ausgeprägt, Remission ist persistenter, Rückfälle treten weniger häufig auf, und es werden bessere Ergebnisse der chronischen Glomerulonephritis beobachtet.

In den letzten Jahren wurde die Pulstherapie mit ultrahohen Dosen von Cyclophosphamid verwendet, um die schwerste und rasch fortschreitende nephrotische Variante der Glomerulonephritis zu behandeln. Das Medikament wird intravenös mit 10-20 mg / kg einmal pro 4 Wochen verabreicht.

1994 veröffentlichten T.N. Krasnov, E.M. Shilov, I.J. Tareeva die Ergebnisse der Behandlung von 44 Patienten mit nephrotischer Form einer chronischen Glomerulonephritis nach dieser Methode. Die Impulstherapie mit Cyclophosphamid war bei 59% der Patienten wirksam, einschließlich der Hälfte der Patienten, die gegen traditionelle Behandlungsmethoden resistent waren. 89% der Patienten tolerierten die Behandlung gut. Ein gutes Langzeitergebnis wird bei Patienten mit einem normalen Kreatininspiegel und einer Krankheitsdauer von nicht mehr als 2 Jahren beobachtet. Eine gute Wirkung wurde bei membranöser, mesangioproliferativer und mesangiokapillärer Nephritis erzielt, weniger ausgeprägter Effekt bei fokaler segmentaler glomerulärer Sklerose und fibroplastischer Glomerulonephritis. Um einen positiven therapeutischen Effekt zu erzielen, ist eine Langzeitbehandlung erforderlich (mindestens 6 g Cyclophosphamid für mindestens 6 Monate). Eine unzureichende Behandlungsdauer verschlechtert die Prognose dramatisch, insbesondere bei Patienten mit erhöhten Kreatininwerten.

S. Ponticelli (1984) schlug das folgende Regime von Glucocorticoid und zytotoxischen Medikamenten (alternierend) vor. Während der ersten drei Tage des ersten Behandlungsmonats wird Methylprednisolon intravenös in einer Dosis von jeweils 1 g verabreicht, und während der nächsten 27 Tage wird Methylprednisolon oral mit einer Tagesdosis von 0,4 mg / kg, d.h. 28 mg bei einem Körpergewicht von 70 kg; Im zweiten Monat nimmt der Patient nur Chlorambucil (Leukeran) in einer Dosis von 0,2 mg / kg ein, d. h. 14 mg des Arzneimittels mit einem Körpergewicht von 70 kg.

I. Ye Tareeva (1995) schlägt die Verwendung des folgenden kombinierten Impulstherapiesystems vor: Am ersten Tag werden 800 bis 1200 mg Cyclophosphamid und 1000 mg Methylprednisolon intravenös injiziert, und in den nächsten zwei Tagen wird nur Methylprednisolon intravenös injiziert.

In den letzten Jahren wurde das Immunsuppressivum Cyclosporin (Sandimmune) zur Behandlung der nephrotischen Variante der chronischen Glomerulonephritis eingesetzt. Das Medikament reduziert die Produktion von Interleukin-2 und anderen Cytokinen durch aktivierte T-Lymphozyten. Cyclosporin wird in einer Dosis von 5–7 mg / kg pro Tag verabreicht (D. Faulds, 1993). Das Medikament ist bei einem nephrotischen Syndrom mit einer minimalen Art von morphologischen Veränderungen wirksamer als bei der fokalen segmentalen Glomerulosklerose und membranösen Nephritis. Bei Nierenversagen wird die Behandlung mit Cyclosporin nicht empfohlen.

Cyclosporin gilt als Nebenwirkstoff und wird wegen seiner Widerstandsfähigkeit gegen andere Behandlungsmethoden verschrieben. Cyclosporin hat eine Reihe von Nebenwirkungen (Hypertrichose, Hyperplasie, erhöhte Kreatininspiegel im Blut), zu deren Vorbeugung empfohlen wird, den Blutspiegel im Blut zu überwachen.

4.3. Behandlung mit Antikoagulanzien und Plättchenhemmern

Heparin reduziert die intravaskuläre Hämokoagulation, die Thrombozytenaggregation, wirkt entzündungshemmend, antidepressiv und harntreibend und kann den Blutdruck senken. Hinweise zur Ernennung von Heparin:

• nephrotische Form der chronischen Glomerulonephritis (mit einer glomerulären Filtration von mindestens 35 ml / min) ohne Wirkung der Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika;
• chronische Glomerulonephritis mit schwerem Ödem, mäßiger arterieller Hypertonie (Blutdruck nicht höher als 160/90 mm Hg) sowie bei beginnendem Nierenversagen;
• Tendenz zur Thrombose bei chronischer Glomerulonephritis.

Heparin wird unter der Haut des Abdomens in einer Menge von 5000-10.000 Einheiten viermal täglich für 6-8 Wochen injiziert, gefolgt von einer allmählichen Abnahme der Dosis und dem Entzug des Arzneimittels. Die Behandlung mit Heparin wird unter Kontrolle der Blutgerinnungszeit durchgeführt (Sie sollten sich nicht bemühen, sie im Vergleich zum Anfangswert mehr als zweimal zu erhöhen).

Nach der Behandlung mit Heparin ist es möglich, indirekte Antikoagulanzien (Fenilin, Pelentan usw.) in einer Dosis einzusetzen, die den Prothrombinindex für 1-2 Monate auf einem Niveau von 50-60% hält. Antiaggreganten werden viel häufiger angewendet, meistens wird in einer Tagesdosis von 225-400 mg geläutet (eine Erhöhung der Tagesdosis auf 600-800 mg ist möglich), die Kursdauer beträgt 8-12 Monate oder mehr. Curantile kann bei fast allen Formen der chronischen Glomerulonephritis verschrieben werden, mit Ausnahme der Hämaturie.

Kontraindikationen für die Ernennung von Antikoagulanzien und Antithrombozytenagenten sind hämorrhagische Diathese, Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür. Heparin ist bei der glomerulären Filtration mit weniger als 35 ml / min kontraindiziert.

4.4. NSAID

NSAIDs hemmen die renale Cyclooxygenase und reduzieren die Synthese von entzündlichen Prostaglandinen, reduzieren die Bereitstellung von Entzündungsfokus mit Energie, haben eine milde immunsuppressive Wirkung, reduzieren die Blutplättchenaggregation und die Fibrinablagerung in den glomerulären Kapillaren, reduzieren die Permeabilität der Basalmembran, was die Proteinurie signifikant reduziert.

Neben diesen positiven Effekten reduzieren NSAIDs die glomeruläre Filtration, den Nierenplasmastrom, die Natriumausscheidung im Urin und erhöhen den Blutdruck (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). In dieser Hinsicht haben sich die Indikationen für die Behandlung von NSAIDs mit Nephritis deutlich verringert.

NSAIDs sind wirksam bei minimalen und proliferativen Veränderungen der Nierenglomeruli, die bei einem moderaten nephrotischen Syndrom auftreten.

Hinweise zur Ernennung von NSAIDs in CGN:

• latente Form einer chronischen Glomerulonephritis mit Proteinurie von 0,3 bis 0,5 g pro Tag mit mäßiger Erythrozyturie mit erhaltener Nierenfunktion und normalem Blutdruck;
• nephrotische Form der chronischen Glomerulonephritis, mittelschwer (Gesamtproteingehalt im Blut beträgt nicht weniger als 55 g / l, Albumin nicht weniger als 30 g / l), wenn eine kurzzeitige Verringerung der Proteinurie erwünscht ist oder die Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika nicht möglich ist; es sollte kein großes Ödem geben.

Indomethacin wird zunächst in einer Tagesdosis von 50 mg verabreicht (1 Tablette 0,025 g zweimal täglich nach den Mahlzeiten). Anschließend wird alle 4 Tage die Dosis um 25 mg pro Tag erhöht und auf 150 mg pro Tag reduziert. Wenn die glomeruläre Filtration auf weniger als 40 ml pro Minute reduziert wird und der Kreatiningehalt im Blut erhöht wird, wird Indomethacin sofort abgebrochen. Es ist ratsam, Indomethacin mit Milch zu trinken, um die Auswirkungen der Schädigung der Magenschleimhaut zu reduzieren.

Brufen (Ibuprofen) kann anstelle von Indomethacin verwendet werden, es reizt den Magen weniger. Die Anfangsdosis von Brufen beträgt 400 mg pro Tag (1 Tablette mit 0,2 g zweimal täglich). Anschließend wird die Dosis einmal pro 4 Tage um 200 mg erhöht und auf 1200 mg pro Tag erhöht.

Die Behandlung mit Indomethacin oder Brufen in Höchstdosen wird für 3-6 Wochen durchgeführt. Wenn die Proteinurie im Vergleich zur Anfangsdosis um mehr als das Zehnfache reduziert wird, wird die Dosis des Arzneimittels reduziert (1 Tablette wird alle 3-6 Tage abgebrochen), wodurch 1-2 Tabletten erhalten werden am Tag. Wenn bei dieser Dosis die Proteinurie nicht zunimmt, kann sie mehrere Monate eingenommen werden. Wenn nach 4-6 Monaten ab dem Zeitpunkt, zu dem die Mindestdosis erreicht ist, die Proteinurie nicht ansteigt, wird das Medikament jeden zweiten Tag eingenommen.

NSAIDs verursachen häufig Nebenwirkungen: die Entwicklung erosiver Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, arterielle Hypertonie (siehe Kapitel "Behandlung von rheumatoider Arthritis").

Wenn diese Komplikationen auftreten, wird die Behandlung abgebrochen. Bei der Behandlung von NSAIDs müssen der Blutdruck, der Kreatininspiegel im Blut, die Menge an Proteinurie und die glomeruläre Filtration kontrolliert werden. NSAIDs sind bei Patienten mit CGN mit schwerem Ödemsyndrom, arterieller Hypertonie und Nierenversagen kontraindiziert.

4,5. Behandlung mit Aminochinolinverbindungen

4-Aminochinolinpräparate (Rezokhin, Delagil, Chloroquin, Plaquenil) wirken mäßig immunsuppressiv, stabilisieren lysosomale Membranen, reduzieren die Ausbeute an proteolytischen Enzymen aus Lysosomen, hemmen die Synthese proinflammatorischer Prostaglandine, reduzieren die Plättchenaggregation.

Die Indikation zur Ernennung von Aminochinolinverbindungen ist eine chronische Glomerulonephritis mit isoliertem Harnsyndrom.

Delagil wird in der Regel in Tabletten zu je 0,25 g oder Plaquenil in Tabletten zu 0,2 g in einer Dosis von 1 Tablette einmal täglich über einen längeren Zeitraum (8-12 Monate oder länger) verschrieben. Während der Behandlung ist es notwendig, den Bluttest zu überwachen (Leukopenie ist möglich), das Brechungsmedium des Auges mit einer Spaltlampe und den Zustand der Netzhaut mittels Ophthalmoskopie zu untersuchen (Degeneration möglich).

4,6. Passive Immuntherapie mit Anti-HLA-Antikörpern

Die passive Immuntherapie mit Anti-HLA-Antikörpern hat auch eine immunsuppressive Wirkung, während die Anzahl der B-Lymphozyten abnimmt und die Produktion von antiepeptischen Autoantikörpern, die Diurese signifikant ansteigt, die Proteinurie abnimmt und sich auch die immunregulatorische Wirkung manifestiert.

Die Indikationen für eine passive Immuntherapie mit Anti-HLA-Antikörpern sind die nephrotische Form der chronischen Glomerulonephritis und das nephrotische Syndrom eines anderen dahinter liegenden Gens. Serum von Frauen, deren Sensibilisierung gegen HLA-Antigene das Ergebnis früherer Schwangerschaften war, die mit dem HLA-System nicht kompatibel sind, wird als therapeutisches Arzneimittel verwendet, das Anti-HLA-Antikörper enthält. Die Behandlung besteht aus 2-4 intravenösen Plasma-Injektionen mit jeweils einem Volumen von nicht mehr als 225 ml.

4.7. Efferente Therapie

Bei schweren Exazerbationen chronischer Glomerulonephritis, hoher Aktivität des Entzündungsprozesses werden Methoden der efferenten Therapie eingesetzt: Plasmapherese und Hämosorption.

Die Plasmapherese wird 1-2 Mal pro Woche durchgeführt, wobei die Entnahme in einer Sitzung erfolgt. 1 1 /₂-2 l Plasma. Plasmapherese trägt zu einer signifikanten Reduktion des Gehalts an Immunkomplexen, Immunglobulinen und Entzündungsmediatoren bei. Kontraindikationen für die Plasmapherese sind kardiovaskuläre Insuffizienz, Anämie, Thrombozytopenie mit hämorrhagischem Syndrom.

Die Hämosorption trägt zur Entgiftung des Körpers bei und bewirkt in gewissem Maße eine immunsuppressive Wirkung. Es findet 1-2 mal pro Woche statt.

4,8. Kombinationstherapie

Bei schweren Formen von CGN (Membran, proliferative Membran), die gegen die Behandlung mit den oben genannten Methoden resistent sind, wird ein persistentes nephrotisches Syndrom und eine rasch fortschreitende Glomerulonephritis empfohlen. Es wird eine Kombination aus vier Komponenten empfohlen, die aus Zytostatikum, Antikoagulans, Antiaggregantien und Prednisolon besteht. Diese Therapie ist besonders wirksam bei der nephrotisch-hypertensiven Form von CGN: Ein positiver Effekt wird bei 50% der Patienten beobachtet.

Bei der Vierfach-Therapie werden folgende Dosen empfohlen:

• Zytostatika (Imuran oder Cyclophosphamid) - 2-3 mg / kg pro Tag;
• Prednison - 20-40 mg pro Tag; Vor kurzem wird die Einnahme großer Prednison-Dosen empfohlen - 60–100 mg pro Tag für 6–8 Wochen, gefolgt von einer Dosisreduktion;
• Heparin - 20.000 IE pro Tag;
• Glockenspiele - 400-600 mg pro Tag.

Bei diesen optimalen Dosen wird die Behandlung 6-8 Wochen fortgesetzt, gefolgt von einer schrittweisen Verringerung der Dosen der Komponenten des Systems. Anstelle von Cyclophosphamid kann Leukeran in einer Dosis von 0,2 mg / kg pro Tag aufgenommen werden.

Die Methode der Kombinationstherapie trägt zu einer signifikanten Verbesserung der mesangioproliferativen Glomerulonephritis sowie bei fibroplastischen Veränderungen in den Glomeruli bei. Diese Methode ist bei nephrotischen und gemischten Formen wirksam und bei Bluthochdruck unwirksam.